罗金龙， 里程楠， 庞 锋， 周一凡， 韦云萍， 邓 莘， 李香伟

孙氏术式即主动脉弓替换+支架象鼻手术，治疗Stanford A型主动脉夹层，实现重建真腔的目的，主动脉夹层假腔闭合率高于90%，取得了良好的临床效果，是治疗累及主动脉弓和降主动脉扩张性病变的标准术式[1-3]。但是对于老年患者，采取手术治疗还是保守治疗成为研究者争议的热点[4-5]。即使手术也尽量采取单纯升主动脉替换、Bentall等简化术式，以降低围术期风险。本文通过比较孙氏术式在老年和年轻急性Stanford A型主动脉夹层(acute Stanford type A aortic dissection,AAD)患者中的应用效果，探讨孙氏术式在老年AAD中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2018年9月至2019年9月在北京安贞医院大血管疾病诊疗中心收治的44例AAD患者的临床资料。均接受全麻、深低温停循环(deep hypothermic circulatory arrest,DHCA)加单侧选择性脑灌注技术下孙氏术式治疗。其中男32例(72.73%)，女12例(27.27%)，年龄26～72(53.20±13.48)岁。所有患者根据《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》[6]中关于AAD诊治流程进行管理。患者依据年龄分为老年组(≥60岁，9例)和年轻组(<60岁，35例)。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)经心脏彩超及主动脉CT血管造影(CT angiography,CTA)确诊AAD，细化分型为AC型；(2)接受经典孙氏术式，即主动脉弓替换+支架象鼻手术。排除标准:(1)病程超过2周；(2)外伤性或医源性主动脉夹层患者；(3)术前合并脑卒中、心肌梗死、胃肠缺血、肢体缺血以及严重肝肾功能不全等较严重并发症患者；(4)既往有心脏手术史。

1.3手术方法 所有患者全麻气管插管，采用胸骨正中切口，右侧腋动脉插管，右心房插腔房管，右上肺静脉插左心引流管，体外循环全身降温，心表放置冰屑。阻断升主动脉，纵行切开升主动脉，于左右冠脉口灌注HTK心肌保护液。主动脉近端行升主动脉置换术或Bentall术，远端行经典孙氏术式。双侧脑氧监测，当鼻咽温降至25 ℃时阻断头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉，停循环，单侧选择性脑灌注[5 ml/(kg·min)],头部加冰帽保护。开放主动脉阻断钳，纵向延长主动脉切口至左颈总动脉和左锁骨下动脉开口之间，剪断三支头臂血管，将支架象鼻人工血管置入远端降主动脉真腔。4-0 prolene线将四分支血管远端和支架近端及血管壁连续缝合，阻断四分支血管主干及分支，灌注分支供血以恢复全身循环。首先将分支血管吻合左颈总动脉以恢复双侧脑灌注，接着将四分支血管主干与升主动脉人工血管端端吻合、连续缝合，排气后开放升主动脉，心脏复跳，最后缝闭左锁骨下动脉近端，吻合左锁骨下动脉、头臂干。将主动脉外膜包裹人工血管，必要时加自体心包补片，并与右心房吻合作分流。彻底止血，循环稳定后停机，拔除静脉插管，予鱼精蛋白中和肝素后拔除动脉插管。

1.4观察指标 (1)术中及术后情况：包括发病至手术时间、体外循环时间、DHCA时间、主动脉阻断时间、住ICU时间、总住院时间等。(2)术后不良事件：包括围手术期肝损伤[术后谷丙转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)峰值>1 000 U/L]、急性肾损伤[需要肾脏替代治疗和(或)术后48 h内血肌酐较基线升高≥50%或绝对升高>0.5 mg/dl]、术后多器官功能衰竭、术后机械通气超过24 h、新发脑卒中、截瘫、切口感染等。

2 结果

2.1两组术中及术后情况比较 两组在发病至手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、DHCA时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，老年组住ICU时间、总住院时间长于年轻组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术中及术后情况比较

2.2两组不良事件发生情况比较 两组患者术后围术期肝损伤、急性肾损伤、多器官功能衰竭、机械通气超过24 h、术后新发脑卒中、截瘫以及切口感染发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组不良事件发生情况比较[n(%)]

3 讨论

3.1AAD是一种凶险的急性主动脉疾病，始发于主动脉壁内膜和中层撕裂并沿着纵轴剥离，病死率高，紧急外科手术是治疗AAD的首选方法[7-8]。随着治疗理念及外科技术的不断发展，经典的孙氏术式，使用四分支血管和术中支架进行全主动脉弓替换+支架象鼻手术治疗AAD，取得了良好的临床效果，是治疗累及主动脉弓和降主动脉扩张性病变的标准术式[1-3]。

3.2我国AAD患者发病年龄为50岁左右[9-10]，该人群预期寿命长，为保证治疗效果，国内多采用孙氏术式一期重建全主动脉弓进行治疗[4]。但随着人类平均寿命的延长，我国老年AAD患者比例逐渐上升。因为老年人呼吸、循环、肝肾功能等较年轻人减弱，手术相关并发症发生率更高，所以AAD患者的治疗方法及疗效仍存在较多争议[5]。有医师偏向于保守治疗或者选择单纯升主动脉替换、Bentall等简化术式，以降低围术期风险，也有一些支持外科手术的意见[4，11]。保守治疗死亡率较高，而简化手术的主动脉夹层假腔闭合率低[7]。各中心老年患者的手术治疗结局也存在一定差异，有报道手术死亡率较低，为0%～13%[12]；也有研究显示死亡率较高，为26%～45.6%[13]。本研究中无老年患者术后死亡，并发症发生情况也与年轻组无显著差异，这可能与样本量、年龄构成、手术技术熟练度和围术期管理有关。一般老年患者特别是术前全身状态较差者更倾向于保守治疗或者简化手术治疗。本研究纳入行孙氏术式的老年患者样本量小，而且平均年龄68岁，偏年轻，无80岁以上高龄患者。

3.3主动脉弓部手术时脑保护技术相当重要。目前常用脑保护策略主要有单纯DHCA、顺行性脑灌注和逆行性脑灌注[14-15]。目前DHCA结合选择性顺行性单侧脑灌注方案最常用，其安全时间在30 min内[16]。Malvindi等[17]提出，若脑灌注时间>40 min则双侧脑灌注要优于单侧脑灌注方式。本研究采用右腋动脉插管单侧顺行性脑灌注、DHCA、头部冰帽下进行手术，同时监测双侧脑。术中未发现脑氧异常。老年组术后1例出现脑卒中，考虑与动脉斑块脱落或血栓形成有关。老年组DHCA平均脑灌注时间为(21.78±3.99)min，评估DHCA>40 min者术后神经系统并发症情况。

3.4老年患者体质差，器官功能减退，且多合并基础疾病，手术耐受性差，而且孙氏术式时间长、创伤大，需要体外循环、心脏停搏、DHCA等，可引起重要器官缺血性损害。术中需密切注意心、肺、肝、肾功能保护，体外循环需要进行有效超滤。本研究结果显示，老年组术后住ICU时间和总住院时间较年轻组长，考虑与老年患者体质差、器官功能减退等有关。但是在发生并发症后尽早积极处理，老年患者不良事件发生率与年轻患者无显著差异。

综上所述，老龄AAD患者接受孙氏术式后不良事件发生率与年轻患者无显著差异，但是住ICU时间和总住院时间更长。对特定的老年患者(病程未超过2周、非外伤性或医源性主动脉夹层，以及未合并脑卒中、心肌梗死、胃肠缺血、肢体缺血以及严重肝肾功能不全等较严重并发症)，选择经典的孙氏术式是合理的。