胡 苗， 熊 滨， 韩 林， 庞 静， 向淑麟， 蒋玲玉

1 病例介绍

病例2 患者，女，38岁，2020年6月16日因“呼吸困难、昏迷1 h，心肺复苏后30 min”收治入天等县人民医院。患者家属代诉患者1 h前无明显诱因下出现呼吸急促，伴抽搐不适，起初以下肢抽搐为主，后发展为全身抽搐，伴恶心、呕吐数次(具体不详)，呕吐物为胃内容物，逐渐出现昏迷、呼之不应，无口吐白沫，流涎、大小便失禁等，周围未闻及特殊气味，遂立即送往当地卫生院，于转运过程中突发心脏骤停，家属持续予心外按压后送至当地卫生院继续行心肺复苏术，予肾上腺素(1 mg)、利多卡因(0.1 g)、地塞米松静脉注射等对症治疗。患者缓慢清醒，但血压仍偏低，诉有胸闷、恶心感，伴咳嗽、咳痰等不适，呼叫120急救出诊送往天等县人民医院进一步治疗。既往6 d前有进食野生蘑菇，余无特殊。入院查体：体温不升，心率106次/min，呼吸30次/min，血压94/74 mmHg，经皮血氧饱和度92%，神志欠清，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0 mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，口唇稍有紫绀，双肺呼吸音粗，可闻及中等量湿性啰音，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，未触及明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，双下肢无水肿，肢端冰凉，四肢肌力、肌张力正常。辅助检查：血常规白细胞(26.14×109/L)、中性粒细胞(23.92×109/L)升高。肝功能谷丙转氨酶(93 U/L)、谷草转氨酶(104 U/L)升高。心肌酶血清肌酸激酶(189 IU/L)、肌酸激酶同工酶(42 IU/L)、乳酸脱氢酶(353 IU/L)、血清α羟基丁酸脱氢酶(245 IU/L)升高。心肌标志物肌红蛋白(61.6 ng/ml)、肌钙蛋白(0.77 ng/ml)升高，血钾(3.0 mmol/L)偏低。肾功能、凝血功能大致正常。头颅、肺部CT平扫示：(1)左侧外侧裂池增宽，先天性变异；(2)考虑急性肺水肿，请结合临床；(3)两侧胸膜增厚(见图2)。诊断：(1)致死性蘑菇中毒；(2)心脏骤停、心肺复苏术后；(3)心律失常、心室颤动；(4)多器官功能障碍综合征(急性呼吸窘迫综合征、中毒性休克、急性肝功能损害)；(5)低钾血症。患者入院后多次出现心室颤动，予电除颤、抗心律失常、气管插管接呼吸机辅助呼吸、维持内环境稳定、改善心功能、护肝、营养心肌等对症支持治疗后，生命体征仍不稳定，多联大剂量血管活性药物维持血压(去甲肾上腺素、肾上腺素、垂体后叶素)。动脉血气分析：吸氧浓度50%，pH<6.8，动脉血二氧化碳分压66 mmHg，动脉氧分压95 mmHg，乳酸>15 mmol/L，氧合指数94.2。患者病情危重，治疗难度大，经广西壮族自治区人民医院会诊后行V-A ECMO辅助支持治疗后转入重症医学科进一步治疗。病程第9天(V-A ECMO运行第9天)，流量已逐渐下调，床旁心脏彩超提示心功能改善，动脉和混合静脉氧饱和度恢复正常，血流动力学及血气分析均保持稳定(见表1)，予终止V-A ECMO运转，观察3 h患者病情无变化，顺利拔除置管，撤离机器。病程第13天转消化内科普通病房，半年后复查身体各项指标，未见明显异常，恢复正常生活状态。

ⓐ入院急诊肺部CT；ⓑ病程第4天复查CT；ⓒV-A ECMO治疗第5天CT

ⓐ入院急诊肺部CT；ⓑ病程第15天出院前复查CT

表1 2例患者V-A ECMO上机前后血气、呼吸机条件及心脏功能变化情况

2 讨论

2.1毒蘑菇又称为毒菌或毒蕈，属大型真菌类。全球有大型真菌约14万种，我国已知有毒蘑菇435种，广泛生长在山区，引发的中毒事件呈现季节性和地域性分布的特点，而误将野生毒蘑菇当作食用蘑菇是导致中毒最主要的原因。目前尚无特效解毒药物及有效的治疗手段，死亡风险高[1-3]。据统计，我国蘑菇中毒总体病死率为11.69%～42.30%。对蘑菇种类不明特别是潜伏期超过6 h的中毒患者应警惕致死性蘑菇中毒可能[1]，而95%以上的致死性蘑菇中毒由含有鹅膏毒肽类的蘑菇引起[4]，这种毒素一旦进入细胞，就可与RNA聚合酶Ⅱ的RNA结合蛋白亚基上的氨基酸残基结合，从而抑制RNA聚合酶Ⅱ活性及RNA转录，使细胞赖以生存的蛋白质合成受阻，导致细胞坏死，特别是对高代谢的胃肠道上皮细胞、肝细胞、肾小管上皮细胞等产生更大影响[5-7]。既往毒蘑菇中毒的文献报道较多，而致死性蘑菇中毒的较少，为进一步认识致死性蘑菇中毒的临床特点，提高其诊治水平，笔者回顾性分析2020年6月广西壮族自治区人民医院收治的2例患者的诊疗过程和随访结果，并结合已发表的文献进行总结。

2.2本组2例患者考虑由急性中毒导致的心律失常及心脏骤停，主要由致死性蘑菇毒素直接或间接地损害心肌引起，其机制包括：(1)毒素诱导心脏冠状动脉血管痉挛，血流量减少，细胞携氧能力下降，心肌细胞的氧供不足。(2)毒素刺激机体，使机体产生应激状态，出现高热、躁动、血压升高等临床表现，而造成心肌细胞的氧耗增加。(3)毒素能抑制细胞氧化磷酸化，直接诱导心肌细胞死亡。(4)毒素影响细胞代谢，从而影响心肌细胞的钠、钾离子通道，使QT间期延长，导致心肌致敏，诱导心肌细胞钙离子超载，造成心电活动后去极化而产生异位搏动，从而产生难治性恶性心律失常。(5)体液或血容量的大量丢失、诱导血管扩张，机体出现低血容量性及分布性休克，从而导致心脏灌注不足，心肌细胞受损[8-10]。但目前已发表的急性毒蘑菇中毒所致的器官功能损害的文献中，心脏功能损害报道较少，临床医师要警惕致死性蘑菇中毒的患者心脏功能损害及存在心脏骤停的可能。

2.3本组2例患者经确诊为致死性蘑菇中毒，总结诊治其特点如下：(1)2例患者系邻居关系，生活在偏远农村地区，平时体健，发病前有明确野生蘑菇进食史；(2)病例相对集中，时间跨度小，发病集中于春夏季节；(3)发病潜伏期超过6 h，蘑菇中毒初次评估(HOPE评分)≥2分；(4)具有恶心、呕吐、腹痛等消化道症状，有呼吸困难、肺部感染等呼吸系统症状，有抽搐的表现；(5)病情进展迅速，出现呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征、恶性心律失常、心脏骤停及多器官功能障碍综合征；(6)病程中后期常合并多种细菌或真菌感染；(7)治疗上均予保肝、护肝、营养心肌、护肾、抗细菌、抗真菌、糖皮质激素和对症支持治疗；(8)2例患者均接受机械通气、血浆置换、血液灌流、血液滤过及V-A ECMO辅助支持治疗，均痊愈出院。2例患者毒蘑菇中毒剂量较大，早期病情进展迅速，其救治成功的关键在于及时有效的心肺复苏、及早地进行V-A ECMO干预，并对V-A ECMO及血液净化治疗期间各方面进行综合管理，避免了感染、出血、血栓形成等相关并发症的出现，并及时撤离机器，让患者心肺功能得到有效恢复，循环得以维持，功能得以改善，有效控制了病情，为患者的成功救治创造了条件。随着V-A ECMO技术的发展及不断成熟，体现了其在抢救重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征、各类心血管疾病中的优势[11-12]，也有研究报道了ECMO在各类中毒及其所致心脏骤停救治中的应用[13-14]。一项使用ECMO救治心脏骤停患者的临床研究显示，在救治1年后的随访中，12例药物中毒导致的心脏骤停患者中有3例患者存活且未遗留各系统功能障碍；而非中毒病因所致心脏骤停的其他5例患者均未存活[15-16]，这说明相对于非中毒性病因，ECMO可以提高中毒致心脏骤停患者的存活率。

综上所述，致死性蘑菇中毒患者病情危重，进展迅速，早期识别、多次评估、早期干预、规范化治疗可能逆转疾病进程。如果常规无法维持有效的呼吸循环，可评估患者综合条件，选择V-A ECMO治疗，而确切有效的解毒药物及全面清除体内毒素的新技术的研发，可能是此类患者有效的治疗手段。

致谢本文部分病例资料由天等县人民医院提供。