李 靖， 殷世武， 潘升权， 项廷淼， 龙海灯， 曾凡祎

下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans,ASO)是因下肢动脉粥样硬化斑块形成致下肢动脉狭窄、闭塞，而导致肢体慢性缺血的一种下肢病变疾病[1]。近年来，随着人口老龄化进程的加快，下肢ASO发病率呈逐年上升趋势，成为非外伤患者截肢的重要原因之一[2]。临床以往治疗下肢ASO以自体大隐静脉、人工血管旁路术为主，随着医疗技术的发展，血管腔内修复治疗已成为一种新兴的治疗方式。血管腔内介入术是一种微创手术，可通过扩张病变血管使下肢血供得到改善，避免术后发生动脉管腔再狭窄，减少血栓形成，具有手术成功率高、通畅率高、创伤小和安全性好等优点，不仅适用于泛大西洋协作组织(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus,TASC)-Ⅱ分级为A级和B级的患者，对于部分C级和D组患者亦能取得满意疗效[3]。本研究回顾性分析我科2017年1月至2019年8月接受腔内介入治疗的52例TASC-Ⅱ分级为C级、D级下肢ASO患者的临床资料，对其临床应用效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 收集2017年1月至2019年8月于安徽医科大学附属合肥医院介入血管疼痛科就诊并接受腔内介入治疗的52例下肢ASO患者(共57条患肢)的临床资料。其中男33例，女19例。年龄34～89(65.92±11.10)岁。57条患肢中符合TASC-Ⅱ C级的有34条，符合D级的有23条。按照Rutherford分级标准[4]，57条患肢中有中重度跛行等症状的3～4期患肢16条，具有缺血性静息痛等症状的5期患肢30条，具有肢体组织缺损的6期患肢11条。研究对象中合并高血压24例，糖尿病12例，肾功能不全2例，心脑血管疾病7例；有长期吸烟史者30例。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合中华医学会外科学分会血管外科学组ASO诊治指南中关于ASO诊断标准[5]，病变部分为下肢；(2)根据TASC-Ⅱ分级标准为C级或D级[6]，且术前经影像学检查明确至少有1条远端流出道；(3)临床及随访资料完整。排除标准：(1)术前CT血管造影(CT angiography，CTA)提示无合适血管穿刺路径；(2)患肢踝关节以上已经发生严重坏疽需要截肢；(3)合并严重心肺功能衰竭无法耐受手术；(4)凝血功能障碍；(5)有严重心理障碍或精神疾病史。

1.3治疗方法

1.3.1 术前准备 患者入院后完善心电图、胸片、相关血液检查，通过CTA检查和踝肱指数(ankle-brachial index,ABI)等评估病变范围及下肢流出道情况。见表1，2。无明显禁忌下均予以拜阿司匹林100 mg/次，1次/d；盐酸氢氯吡格雷50 mg/次，1次/d，联合抗血小板治疗，予他汀类药物稳定斑块。有吸烟史患者入院后即劝戒烟。对合并有糖尿病、高血压、肾功能不全以及心脑血管疾病的患者，请相关科室协助控制病情，待病情稳定后再予以手术治疗。

表1 患者入院时患肢ABI值

表2 患肢病变部位分布情况

1.3.2 手术方法 以2%利多卡因于穿刺点行局部浸润麻醉，对于术中不能配合保持静止的患者，在综合评估患者心、肺功能后可行全身麻醉(本组病例均行局部浸润麻醉)。穿刺入路选择：根据术前CTA、彩超检查结果以及患者的具体情况选择穿刺入路，并以Seldinger法进行穿刺。常规以对侧逆行股浅动脉穿刺入路，但实际操作中通常需要联合其他穿刺入路以提高手术成功率，如顺行股动脉穿刺，导丝无法通过闭塞段时采取腘动脉、膝下动脉逆行穿刺对吻技术等。穿刺成功后予造影明确病变段长度及相应血管宽度，留取图像后进行标记。全身肝素化，根据术中造影结果选择合适的导管鞘、导丝及导管。路图造影引导下导管、导丝相互配合，必要时选用支撑导管、微导管，采用真腔内成型、内膜下成型或逆行穿刺对吻成型等技术手段确保导丝能顺利通过闭塞段进入远端流出道真腔。随后保留导丝撤出导管，根据闭塞段血管直径选择合适尺寸的球囊从小至大依次扩张病变血管，直至病变段扩张完全后再次行造影进一步明确血管改善情况以决定进一步治疗方案：球囊扩张效果满意，为改善后期疗效可行药物洗脱球囊扩张术。球囊扩张后病变段狭窄程度仍然大于相应管腔30%，造影提示有内膜掀起或夹层形成的腘动脉以上病变血管可予以支架植入术。支架的植入大小依据病变段长度及相应血管直径选择，一般支架长度超出病变段两端至少10 mm，支架的宽度应大于血管管腔直径的10%或1 mm。若植入多枚支架，支架植入顺序为由远及近，两相邻支架应覆盖约10 mm。支架在路图造影定位下释放，成功后复查造影，若出现支架扩张不良影响血流等情况可采用球囊扩张以尽量改善。见图1。

图1 手术过程中造影所见

1.3.3 术后处理 术后穿刺点予以按压15 min后加压包扎，穿刺点所在肢体制动12～24 h。予以低分子肝素钙5 000 U皮下注射，2次/d，抗凝3 d。3 d后更改为拜阿司匹林联合盐酸氢氯吡格雷抗血小板，予他汀类药物稳定斑块，若无明显肝功能异常及出血症状则建议终身服用。劝导患者戒烟，低盐、低脂饮食，严格控制血压、血糖。对溃疡患者予以换药、清创处理。所有患者出院前复查ABI，若ABI>0.6可予以出院。

1.3.4 术后再狭窄处理 所有患者于术后1、3、6、12、18、24个月进行门诊随访，对再次出现下肢缺血症状的患者予以住院复查CTA、ABI等，若发现病变动脉狭窄程度≥50%或支架闭塞的患者，在征得患者及其家属同意后再次行下肢动脉成型术。

1.4观察指标 (1)治疗效果：根据术后ABI、皮温、皮色以及Rutherford分级情况进行评估，并统计手术成功率。手术成功定义：术中导管导丝能成功通过患肢病变段，并顺利应用球囊扩张病变段血管；对病变严重、扩张效果欠佳，内膜掀起的部位能成功植入支架并扩张良好。术后造影显示病变段血流通畅，远端亦显影良好，病变段狭窄<30%。手术失败定义：术中经多次尝试后仍无法开通病变段或开通后造影显示病变段狭窄仍≥30%。(2)围术期并发症发生情况：包括穿刺部位血肿、肢体血肿、远端动脉栓塞、对比剂肾病、缺血再灌注损伤等。(3)术后1个月临床疗效：术后1个月对所有患者进行随访，了解患者临床症状改善情况。(4)通畅率：包括一期通畅率和二期通畅率。一期通畅率是指患者行下肢动脉球囊成型术外未采取任何额外治疗措施，CTA或彩超提示血管未见>50%的狭窄或闭塞且通畅。二期通畅率是指患者行下肢动脉球囊成型术后在随访期内发生成形血管的再狭窄或者闭塞，但是经过再次介入治疗后，在随访结束时，CTA或彩超提示血管未见>50%的狭窄或闭塞且通畅。记录患者术后1、3、6、12、18、24个月的一期通畅率，术后12个月和24个月的二期通畅率。(5)保肢率：指下肢动脉球囊成型术治疗后肢体获救率。

2 结果

2.1治疗效果 52例患者(57条患肢)共计行腔内介入治疗62次。其中2条患肢反复尝试后未能成功开通闭塞段，1条患肢因术中患者出现急性左心功能衰竭中止手术，该3条患肢转骨科行截肢治疗，手术成功率为94.74%(54/57)。随访过程中有18条患肢出现下肢缺血症状加重，其中8条患肢于我科接受二次腔内介入治疗。54条患肢成功开通病变段，其中单纯球囊扩张20条患肢，余34条患肢因扩张后狭窄程度>30%或斑块翘起、夹层等原因行支架植入术，共计植入支架40枚。

2.2围术期并发症发生情况 共计出现围术期并发症2例(3.85%)，其中穿刺部位血肿1例，术后患肢出现缺血再灌注损伤1例。无围术期死亡病例。

2.3术后1个月临床疗效情况 术后52例患者(54条患肢)的临床症状均有改善：(1)原肢体存在组织缺损患者，在介入术后行溃疡清创，愈合良好；(2)原表现为肢体静息痛以及间歇性跛行的患者，下肢皮肤麻木及肢体疼痛症状明显改善，跛行症状好转；(3)患肢皮温升高、肤色改善；(4)ABI指标明显改善。见表3，4。

表3 54条患肢术前与术后1个月患肢ABI值比较

表4 54条患肢术后1个月Rutherford分级法评价情况

2.4患肢介入术后通畅率和保肢率 49例手术成功的患者术后12个月和24个月的随访率分别为95.92%和89.80%。在术后6个随访时间点，患肢一期通畅率分别为100.00%、97.96%、93.88%、78.72%、77.78%、68.18%。术后12个月和24个月的二期通畅率分别为95.35%和94.44%。术后12个月和24个月的保肢率分别为95.74%、90.90%。见表5。

表5 患肢介入术后通畅率和保肢率[n(%)]

3 讨论

3.1本研究回顾性分析了52例下肢ASO患者(共57条患肢)的临床资料，结果显示球囊扩张成型术和支架植入术治疗下肢ASO的介入治疗成功率高，住院并发症发生率低，中期随访的再狭窄等并发症的发生率可接受。经术后随访，患者6个月后一期通畅率达到90%以上，虽然12个月后一期通畅率有所下降，但术后12个月和24个月仍有较高的二期通畅率(分别为95.35%、94.44%)。而且在随访的过程中，通畅率与相应时间段的ABI、Rutherford分级等评价结果一致，提示ABI和Rutherford分级具有较好的评价效用。

3.2一直以来，外科干预手术因其较高的手术成功率和远期通畅率而成为治疗髂股动脉、股腘动脉闭塞性病变的金标准[7-8]。但手术带来的较为严重的并发症是医师不能忽视的问题，如巨大的血肿、伤口感染、动脉瘤形成、神经损伤等，致使5%的患者需行再次手术治疗[9]。TASC在2007年更新的治疗指南中指出，对于TASC-Ⅱ为C、D级别的下肢ASO仍倾向于外科手术治疗。然而，由于现代血管内介入技术和设备的发展，越来越多的TASC-Ⅱ D级病变可通过腔内介入术成功治疗[10]。本中心取得的结果也反映了这一趋势，表明对于严重的髂股动脉、股腘动脉病变可以优先采用腔内介入治疗。

3.3尽管腔内介入治疗技术仍在不断发展，但选择一种恰当、有效的方案来治疗股腘动脉的病变仍是一个比较复杂的问题。单纯球囊扩张术虽然术后再狭窄的风险高，但由于它避免了在体内植入异物以及不影响后期再次外科手术等优点，仍被国际上多个治疗中心用于简单的短部位病变治疗。单纯球囊扩张成型术在治疗长度<4 cm的病变中，6个月通畅率可达到87%，3年的通畅率可达78%[11-13]。Krankenberg等[14]报道了一项单纯球囊扩张与支架植入术的比较研究，结果显示单纯球囊扩张的再狭窄率与支架植入术相当(38.6% vs 31.7%)，并无显著差异。但对于一些病变长度较长的病例，单纯球囊扩张则表现出明显的劣势。有报道指出，对于股腘动脉平均病变长度为8.7 cm和10 cm以上的患者，单纯使用球囊扩张术的12个月通畅率仅分别为33%和20%[15-17]。而与单纯的球囊扩张术相比，支架植入术对有较长病变的患者在长期的通畅率方面更有优势[11，18-19]。在RESILIENT试验中，支架置入组的36个月通畅率明显高于单纯球囊扩张组(75.5% vs 41.8%)[12]。Schillinger等[13]的研究也证实，支架植入的2年通畅率优于单纯的球囊扩张(53.8% vs 37.0%)。随着医疗科技的进步，药物涂层球囊及药物涂层支架逐渐被广泛使用。药物涂层球囊的作用机制是通过释放抑制细胞生长的药物来持续抑制血管内膜的生长，从而减少了再狭窄的发生。有研究证实，对于股腘动脉的闭塞性病变，药物涂层球囊可较普通球囊更好地预防病变段再发生狭窄[19-22]。而Micari等[23]的另一项研究也显示，在股腘动脉病变中，药物涂层球囊可获得与支架植入相似的远期通畅率。

综上所述，针对TASC-Ⅱ为C、D级的下肢ASO患者采取腔内介入治疗，手术成功率高，术后并发症少，通畅率高。但对于选择何种腔内介入治疗策略仍需更大样本量和更长随访时间的研究来证实。