李忠正 席 强 杜 凯 翟 伟 李 丹 徐 立 郭 义

推拿学是中医学中实践性较强的学科，推拿技能操作又是其中的重点和难点[1]。如何检验推拿教学效果和评判学生对推拿操作的掌握情况，推拿操作考核无疑是一个重要手段。目前，中医药行业推拿学科多数相关规划教材中并未附录推拿技能操作的考核评价体系，一些推拿实训教程中附录了考核表，但考核指标过于笼统，无法客观、量化评价学生临床技能水平。

以“推拿”和“考核”为主题词查阅中国知网，仅筛选出相关文献20余篇，多偏于推拿手法考核方面[2-4]。目前推拿操作考核评价方式主要存在以下两方面问题。①对于推拿技能考核评价多聚焦技术层面，考核关注角度多是手法的外形和内涵，考评结果无法体现“全方位”育人对于学生人文关怀、职业素养的培养情况，欠缺对于学生应对临床的状态及能力评价，不利于学生培养、教学改进、学科发展。②推拿技能结果评定多来源于教师，欠缺从医患两个角度多个维度对学生技能进行评价，评价结果不够全面客观。中国针灸学会主办的每2年举行一次的全国针灸推拿临床技能大赛是行业内具有一定影响力的考查针推技能的大赛，其中学生组以及留学生组半决赛和决赛都涉及推拿内容，其操作考核表评分细则非常详细(见表1)，但多是细化了手法操作动作要领和注意事项，并未关注学生手法操作过程中的人文元素和临床实际，虽然有可能专家评委评判时参考了学生在这些方面的表现，但是并未体现在考核表中，势必会造成评判标准的不统一，评判结果的不确定性。

表1 2018年全国中医药院校针灸推拿临床技能大赛学生组及留学生组决赛推拿技能考核表(部分)

推拿学技能操作主要包括功法、手法以及病证治疗3个部分，每一个部分都有其自身特点，依据推拿学科技能操作特点，遵循相关领域指标体系建立方法原则，建立一套科学、合理而有效的推拿操作考核评价体系势在必行。建立一种推拿技能操作多维度评价考核体系，旨在能够从推拿技能操作本身、学生在模拟临床操作过程中的应对表现、过程中对于受术者体现的人文关怀以及职业素养、操作后受术者的具体感受等方面考评并体现学生推拿技能的应用水平、医生的临床水平、医者的道德水平，并根据考评结果优化推拿学科的教学内容、方式和方法，力求从技术、能力、素养3个层面精准育人，最终达到培养德智体美全面发展的推拿临床工作者。笔者从事推拿一线教学工作多年，并连续三届参与全国中医药院校临床技能大赛相关工作，对推拿技能操作考核评价有几点自己的思考，请同仁批评指正。

1 结合推拿学科本身特点 确立推拿操作考核评价体系的评价维度——四维度

推拿是一门操作实践性极强的中医外治疗法，应该从多维度进行评价[1]。评价维度应该主要围绕术者和受术者两个主体展开。从术者角度看，应该重点考评推拿操作技术本身，即推拿操作的动作要领，手法操作本身的准确性，这一评价维度我们可以称为技术评价；术者推拿操作过程中除了要注意基本技术要求外，还要调整好姿势、呼吸以及用力等准备动作，这也是保证操作效果的重要内容，我们称之为状态评价；从受术者角度看，作为被操作者和直接体验者，受术者的直观感觉亦可作为考核评价的一个方面，称之为体验评价；除此之外，两者之间的情感互动主要体现在术者对受术者的人文关怀以及术者职业素养两个方面，称之为思政评价。

1.1 技术评价技术评价只关注推拿操作技能本身，推拿的每一个功式、每一个手法、每一个操作程序都有明确的动作要领和注意事项。“一分功夫，一分疗效”，操作质量的优劣是判定推拿防治疾病疗效的关键因素之一，这些特定的技巧和规范化的动作就是技术评价的重要内容。要根据教材中有关操作的具体要求，细化每个动作的操作要领，例如，法最主要的动作要领就是前臂的推旋带动腕关节的屈伸，技术评价维度的评价点就是前臂和腕关节的联合运动。

1.2 状态评价推拿操作时的状态就是术者的整体外在表现，这其实是一种“治神”的过程，好的手法形神兼备[5]。“治神”涉及正确的操作姿势、自然正常的呼吸以及术者意念调节等。要注意术者的手法、身法、步法的协调一致，尤其是要选择既能持续操作而又不容易感觉疲劳的姿势和步态，动作变换是否自然协调，操作顺序是否主次分明，层次清晰，还要观察术者呼吸是否自然，平稳。状态评价更像是一种整体印象，评价者的评价角度具有不确定性。

1.3 体验评价受术者是推拿操作的直接感受者，应该将这种最直观的操作感觉作为评价内容融入考核评价中。受术者可以从操作体验和情感体验等多个方面对术者的操作给予评判。亦可设置整体体验感觉评分表，在一个分数范围内受术者给予评分。

1.4 思政评价思政入课堂是新时代高等教育的总体要求，也是高校人才培养方案改革的鲜明方向。技能考核评价过程中必须要融入思政元素，也是检验课程思政育人成效的重要途径。推拿技能操作考评要具有创新性，要体现素质教育的要求和特点[6]。推拿操作时思政元素主要包括术者的职业素养以及术者对受术者的人文关怀2个方面。作为医生，着装是否合理，仪表仪态是否端庄，是否注意卫生，是否合理使用治疗巾，是否在操作过程中密切观察患者的反应等。推拿是一种最能体现人文关怀的治疗手段，要注意与受术者适当的交流，询问其是否有对手法的不适感以及其他反应等。

2 围绕具体评价维度 设计推拿操作考核评价体系的指标——三层次

推拿操作考核评价体系各维度的考核指标应从3个层次展开，①应该确立考核指标内容，按照注重基础、突出能力、全面兼顾、强调重点的原则明确各维度考核指标。指标内容力求反映每个学生操作能力的真实水平，避免因一个方面的操作失误而致考核结果有太多偶然性；②制定指标评分细则，评分细则应该主要依据推拿学教材中相关教学内容和教学要求制定，虽然很难全部采用量化指标对推拿操作进行评判，但是作为考核体系的核心部分，评分细则的制定必须遵循合理、科学原则，可以参照中医执业医师资格考试推拿大纲和针灸推拿临床技能大赛评分要求加以制定，以期更贴近临床实际；③确定指标得分系数，验证信度和效度，推拿技能操作考核评价体系根据不同操作内容或同一操作内容不同技术环节的重要性和操作难易程度给予不同权重即得分系数。不同的动作，难度系数不一样，这就像一些体育项目如体操、跳水等打分项目，要依据动作难度程度赋予不同的分值。

推拿作为一种技能操作，既是一种技术，从另一个角度看又具有艺术性，所以可以参照兼具技术性和艺术性的体育项目如花游、体操等打分方式，分别安排技术呈现(技术评价)评委和艺术表现(状态评价)评委，具体评判打分时，可采用多位评委从不同的评价维度参照评分细则给予赋分，从不同的角度反映推拿技能操作水平[7]。以推拿手法——法为例，考核表设计雏形见表2。

表2 法操作多维度考核评价表设计稿

表2 法操作多维度考核评价表设计稿

三层次四维度 指标内容评分细则得分系数评判方式技术评价(50%)评委一手法姿式(15%)基本动作(30%)频率(5%)屈肘120°～140°,前臂与体表角度45°0.04是/否沉肩,肘部距胸壁约一虎口距离0.04是/否以第五掌指关节背侧凸起附近作为吸定点0.04是/否示、中、无名指和小指掌指关节屈曲幅度逐渐增加0.03是/否前臂的推旋带动腕关节屈伸0.20赋分腕关节屈伸幅度应达到120°0.100赋分120～160次/min0.05赋分状态评价(25%)评委二体位(10%)呼吸(10%)意念(5%)适宜的身体姿势和步态0.05是/否身法、步法协调一致0.05是/否呼吸自然平稳0.100是/否精神集中,态度端正0.05是/否思政评价(20%)评委三职业素养(10%)人文关怀(10%)着装及仪表仪态端庄0.05是/否合理使用治疗巾0.05是/否密切注意受术者反应0.05是/否与受术者沟通交流0.05是/否体验评价(5%)受术者操作体验(5%)自身直观感觉———舒适度、体验感0.05赋分

3 考核评价体系的设计和完善应充分调研 形成共识 力求标准化 规范化——五主体

对推拿技能考核来说，指标体系的建立是最核心的内容。目前国内无操作评价通用考核表，建立统一的评价标准是提高推拿操作质量评价的重要途径[8]。考核评价体系中指标内容、评分细则以及得分系数的确立要有据可依，要具有可行性、推广价值，因此要围绕考评人和被考评人以及相关主体充分调研，参照各方面意见和建议，既有理论分析，也有专家共识，力争构建标准化推拿技能考评指标体系，并能推广应用在学生考评、职业考试、技能竞赛等各种教学临床评比活动中。指标体系的建立有相应的原则和方法，我们应该在已有教材或文献中推拿技能考核表的基础上，参照指标体系构建的方法原则，做好文献搜集整理工作，初步制定考核评价体系；一个学科的发展需要专家学者的带动，专家学者在本领域具有扎实的学识和独特的见解，同样广大一线教师和推拿临床医生多年服务教学临床，亲力亲为，经验丰富，甚至有时直接就是考核表的制定者、考评人或被考评人，一定要充分征求和调研这些人员的意见和建议。学生是被考评主体，在被考评和作为受术模特过程中，是直接参与人，对考评内容和细则有最深和最直接的体会，调查学生的反馈意见，不但对优化考评体系有裨益，也会促进考评的顺利开展，促进教学相长。推拿技能考评的最终目的是为了培养合格的医学生，更好地服务临床，服务患者，对临床患者进行访谈，征集他们对于推拿操作所希望的感受和体验，无疑将开阔我们对于考评体系的认识，丰富考评体系指标内容。①文献整理：查阅并参考相关指标体系建立和推拿考评的专著文献，结合推拿学科特点，初步制定考评指标体系。②专家研讨：召集推拿领域的专家学者对指标体系进行研究讨论，做出修改。③同行评议：在全国范围内兄弟院校及附属医院范围内发放调研问卷，涵盖一线教师和医师。④学生问卷：征集被考评对象—学生对于考评体系构建的意见建议。⑤患者访谈：利用推拿临床优势广泛征集患者推拿治疗的临床体验。

推拿考核评价体系初步构建后，还要在教学临床实践中开展多轮试用，反复验证其指标的信度和效度。

4 总结

推拿技能考核评价体系构建是一个系统工程，需要遵循推拿本身学科特点。推拿技能包括功法习练、手法操作、治疗程序等多个方面，指标体系的建立要兼顾各个部分内容，既能突出操作技术的考核核心地位，又能充分体现新时代高校医学生素质培养的总体要求，因此，我们构想出“三层次-四维度-五主体”的优化推拿考评体系的总体思路(见图1)，力求全面考虑，总体把握。各维度考核评价体系指标内容的确定是重中之重，也是能否科学合理全面地评价推拿技能操作的关键；难点主要是考核评价体系各指标的权重设置，对于调查问卷内容设计、发放、回收及数据准确统计有助于效度和信度的验证。

图1 推拿技能考核评价体系总体构建思路

推拿技能考核评价体系应该是一个开放体系，能够在总体框架的基础上根据考评内容做出相应的调整。推拿学中功法习练往往是个体展示，推拿手法考核有时也是在米袋上操作，这些考核没有受术者，可以只采用技术评价和状态评价两个维度；手法操作于人体或者推拿病证治疗考核时，可以采用三个维度或者四个维度，使考评结果更全面客观。

推拿技能操作多维考核评价体系建立后，可以首先应用于中医药院校推拿学相关课程《推拿手法学》《推拿功法学》《推拿治疗学》《小儿推拿学》等技能操作考核环节中，并在实践过程中不断验证相关指标效度和信度，提升推拿技能考核评价水平，丰富优化考核方式，为相关涉及技能操作的课程考核提供一定的理论依据和借鉴经验。

技能操作多维考核评价体系指标的建立，将有助于实现推拿学科技能实训环节多元化、客观化、系统化的成绩评定，有助于引导学生重视技能操作，有助于提高实训教学质量，在针灸推拿相关课程的技能操作、中医执业医师推拿技能考核、针推技能大赛等方面具有广阔的应用前景。