王大维

（沈阳市红十字会医院神经外科，辽宁 沈阳 110013）

高血压脑出血为一种高致残率、致死率的脑血管疾病。近些年医学机构数据统计，该疾病的致死率水平持续升高，约3/4患者存在不同程度残疾，其中高血压壳核脑出血为高血压脑出血一种常见类型，严重威胁着人们生命健康，临床应引起足够重视[1]。该疾病内科保守治疗效果不佳，致残率、致死率较高，因此多采用外科开颅血肿清除术治疗，但手术创伤大、预后差且费用高[2-3]。随着微创技术发展，改良立体定向软通道微创穿刺引流术因微创、安全、高效的优势，成为高血压壳核脑出血主要治疗方法。本次研究为进一步明确微创手术应用效果，现将改良立体定向软通道微创穿刺引流术用于高血压壳核脑出血中，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 参与本次研究对象为医院从2018年1～12月确诊的83例高血压壳核脑出血患者。按照随机数字原则分为两组。对照组40例，男25例，女15例，年龄45～85岁，平均年龄（65.50±5.80）岁，血肿量30～85 mL，平均血肿量（57.45±8.15）mL，发病距离入院时间3～22 h，平均入院时间（11.15±3.25）h，出血部位：丘脑6例，皮质下8例，基底节区26例；观察组43例，男30例，女13例，年龄42～86岁，平均年龄（65.13±5.95）岁，血肿量为30～82 mL，平均血肿量（57.25±8.65）mL，发病距离入院时间3～25 h，平均入院时间（11.12±3.20）h，出血部位：丘脑 7例，皮质下8例，基底节区28例。两组资料均衡，差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：①经头颅CT检查符合高血压壳核脑出血的诊断标准。②有明显颅内压增高症状。③患者个人信息完整且真实。④积极配合各项医护工作。⑤研究对象及家属知情同意，且签署同意书。排除标准：①合并严重心肝肾等重要脏器功能不全者。②合并免疫系统疾病。③合并全身感染性疾病。④合并老年痴呆等精神性疾病。⑤手术禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 对照组采用颞硬通道微创穿刺引流术进行治疗。首先，患者头偏向健侧，取仰卧位，穿刺靶点位置经头颅CT选择颞部血肿最大层面的中心位置进行穿刺，穿刺深度为穿刺点位置到血肿中心的长度；其次，常规消毒铺巾，于头皮处用美蓝标记具体的穿刺位置，行局部浸润麻醉，依据血肿深度选择不同规格一次性颅内血肿粉碎穿刺针。一次性垂直穿刺硬脑膜、颅骨后取下钻头，插入针芯，并推送到血肿中心位置，与侧管及粉碎器连接后，使用注射器（10 mL）回抽直至抽出暗红色且无血凝陈旧血，若抽出的血为新鲜血液，证实患者的血肿腔存在活动性出血，必须立即停止抽吸操作，同时经0.05%去甲肾上腺素做生理盐水降温处理，反复冲洗直至冲洗液清亮后，将三通阀与一次性引流袋连接。最后，无活动性出血者，于三通阀侧臂注入液化剂-尿激酶溶液（尿激酶2～4万+生理盐水3 mL），4 h后将三通阀打开并实施引流；存在活动性出血者，经三通阀侧臂注入0.05%去甲肾上腺素+3 mL冰冻生理盐水，术后1～2 h再次注入液化剂，并于4 h后将三通阀打开，做引流处理。

观察组采用改良立体定向软通道微创穿刺引流术进行治疗。首先，患者取仰卧位，经头颅CT行穿刺引流定位，明确穿刺位置（以穿刺平面为血肿最大平面，于头皮位置确定最大长轴线，选择同侧前额头皮中线旁1.5～2.5 cm处垂线交点位置），确定穿刺深度（避开上矢状窦与额窦，穿刺位置至血肿远端长度）。一般情况下，头皮到血肿远端距离8～12 cm，以血肿最大长轴线确定穿刺路径及穿刺方向。其次，常规消毒、麻醉，用三棱手椎钝性锥透颅骨外板、头皮，之后更换手钻进行颅骨钻孔，硬脑膜经三棱手椎快速的、准确的、一次性的刺破，根据血肿长度将优质硅胶管多做几个侧孔，经导引钢针导引，沿预先设定穿刺方向以及路径，将引流管缓慢旋转进入血肿腔远端，用注射器缓慢回抽。其余步骤与对照组一致。

1.2.2 术后处理 术后常规实施脱水降颅压、控制血压、预防感染、改善酸碱水电解质平衡、提供对症的镇静镇痛处理质量，观察患者的症状体征、肢体活动。每日注入液化剂-尿激酶，每日1～2次，术后第1、3、5、7天对头颅CT复查，明确血肿清除，检查血肿清除率＞80.00%，才可拔管。拔管时间不能超过，第7 d即便血肿清除率未达到80.00%，也可立即拔管。

1.3 观察指标 ①对比两组拔管后血肿清除率。术后复查CT，判断拔管后血肿清除率，划分为3个等级：≤ 50%、51%～79%、80%～100%。血肿清除率=（术前血肿体积-术后血肿体积）/术前血肿体积×100%。②比较两组的神经功能评分与日常生活能力。分别在手术前后安排专业人员使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）对本研究患者的神经功能状态进行评估，评分在0～42分，评分越高则神经缺损越严重。日常生活能力评价：分别在手术前后安排专业人员使用日常生活活动能力量表（ADL）进行评估，主要内容包括修饰、旋转、进食、行走、洗澡、穿衣、大小便以及上下楼梯等，总评分为0～100分，评分越高表示生活能力越强。③评价两组患者的术后生活质量。分别在手术前后安排专业人员根据SF-36评分量表[4]对患者生活质量进行评估，主要从生理功能、情感职能、精神状态以及社会功能4个领域进行评价，评分越高，则生活质量越高。④两组并发症发生情况对比。

1.4 统计学方法 用SPSS 20.0分析。方差资料t检验，计数资料χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血肿清除率 观察组的血肿清除率80.00%～100.00%人数明显高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 对比两组患者的血肿清除率[n（%）]

2.2 两组术前术后神经功能、日常生活活动能力对比 对照组、观察组患者术后两组神经功能评分低于术前，日常生活活动能力高于术前（P＜0.05），观察组术后神经功能评分低于对照组，日常生活活动能力高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 对比两组患者术前术后神经功能、日常生活活动能力水平（分，±s）

表2 对比两组患者术前术后神经功能、日常生活活动能力水平（分，±s）

2.3 生活质量水平 术后观察组的生理功能、情感职能、精神状态、社会功能评分高于术后对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术前术后生活质量水平对比（分，±s）

表3 两组患者术前术后生活质量水平对比（分，±s）

2.4 并发症发生情况 对照组40例，硬膜外血肿4例，再发出血4例，总发生率为20.00%，观察组43例，硬膜外血肿1例，再发出血1例，总发生率为4.65%（χ2=4.61，P＜0.05）。

3 讨 论

壳核出血为高血压脑出血最为常见的出血部位，临床认为治疗关键在于降颅压、预防脑疝、清除血肿、改善神经功能缺损等[5]。传统手术治疗方法为开颅血肿清除术，虽然该手术可改善患者症状，但造成的创伤大、并发症发生率高，患者预后效果差[6-7]。因此，研究一种安全、高效的高血压壳核出血的手术方法，对于改善患者预后、降低致残率、致死率具有积极意义。

随着临床医学微创技术的迅速发展，微创穿刺引流术被临床广泛用于高血压脑出血治疗领域，成为主要的手术治疗方法。最常用的微创引流手术方法为改良立体定向软通道微创穿刺引流术与经颞硬通道微创穿刺引流术。为对比不同手术方法的应用效果，本次研究中，分别给予患者实施改良立体定向软通道微创穿刺引流术、经颞硬通道微创穿刺引流术。本次研究表明，观察组的血清清除率80%～100%患者占比高于对照组，神经功能评分低于对照组，日常生活活动能力高于对照组（P＜0.05）。这表明改良立体定向软通道微创穿刺引流术血肿清除率、改善患者神经功能以及生活质量效果优于经颞硬通道微创穿刺引流术。分析主要是因：其一，在额叶置管能够隔离外侧裂血管，且额叶前部分分布的大血管较少，减轻神经功能损伤，保证了穿刺的安全性。其二，本研究引流术中应用的是变形性良好的引流管，可经复位、膨胀受压脑组织挤压血肿，实现了神经纤维和脑卒中的分离，既可防止脑复位、搏动而造成的损伤，引流效果又不会受血肿腔缩小和变形的影响；其三，引流管中载有液化剂，可快速渗透到血肿中，降低了颅内压水平，改善了血肿对邻近脑组织造成的压迫，促进了血肿液化，达到了更为显著的血肿清除效果。

经颞硬通道微创穿刺引流术虽然造成的创伤小，但颞部穿刺位置为血肿最大平面中心位置，不能进行血肿上下两端抽吸以及引流，容易发生血肿残留并发症[8-12]；而且硬通道穿刺针，极易伤及颞部周边组织，严重者会导致颅内出血发生，导致患者神经功能损伤加重。软通道手术对设备要求不高，但可有效减轻对局部脑组织的损伤；同时术中抽吸适量的脑脊液、液性血肿后，及时清除颅内血肿，防止血肿降解产物再次损伤脑组织。改良立体定向软通道微创穿刺引流术的应用更强调个性化，通过一次性医用电极片标记于头皮表面，经CT准确定位，能更准确定穿刺位置、血肿最大平面，提高血肿清除彻底性。与此同时，立体定向技术既可提高定位准确定性，又可以简化手术操作过程[13-15]。改良立体定向软通道微创穿刺引流术中，以CT定位为依据，明确具体的穿刺平面、位置，保证穿刺准确性，提高血肿清除率，且准确定位可减少手术步骤。采用引流管软通道穿刺，可最大程度避免伤及脑组织，引流管放于前额位置，防止外侧裂血管区发生损伤，穿刺安全可靠，减轻对神经功能造成的损伤，改善患者的预后，并达到进一步提高患者生活质量效果[16-17]。本次研究显示，与对照组相比，观察组并发症发生率更低（P＜0.05），说明改良立体定向软通道微创穿刺引流术的并发症更少，安全性更高，这一研究结果与杨春红等[18]研究结果 相符。

综上所述，相较于经颞硬通道微创穿刺引流术，高血压壳核脑出血经改良立体定向软通道微创穿刺引流术治疗，其血肿清除率效果更为显著，可进一步改善患者神经功能、日常生活能力与生活质量，更易被患者所接受，临床应用价值更为显著。