姚文娟，赵孝生，颜 巍

心脏瓣膜病是一种十分常见的心脏疾病，主要是因退行性改变、风湿热、缺血性坏死及先天性畸形等导致二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣的瓣膜发生病变，会引起心脏功能异常，进而造成心力衰竭、心律失常等并发症，严重者危及病人生命安全[1-2]。人工心脏瓣膜置换是目前根治心脏瓣膜病的重要手段，病人可通过瓣膜置换术改善心功能，提高生活质量和生存率，但术后死亡率仍较高，所以，对心脏瓣膜病病人实施有效干预有着重大意义[3-4]。急性等容血液稀释是一种操作简单、经济实用的围术期血液保护措施，是指在术前采集病人自体血并储存，同时用晶体液或胶体液补充病人血容量，最大限度降低血液浓度，减少手术出血时红细胞丢失，于手术时回输给病人的一种输血方法[5-6]。急性等容血液稀释有利于维持血流动力、微循环、氧合稳定及预防血栓栓塞等，还能减少血液浪费、异体输血或避免异体输血，并降低其可能导致的一系列并发症的发生，具有安全有效的优点，目前已被广泛应用于临床[7-8]。目前，对于急性等容血液稀释对心脏瓣膜置换术病人的影响及作用研究较少，本研究拟通过探究急性等容血液稀释对心脏瓣膜置换术病人凝血纤溶功能及预后的影响，以期为急性等容血液稀释在心脏瓣膜置换术中的应用提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2016年5月—2019年5月于我院采用急性等容血液稀释进行心脏瓣膜置换术的病人112例作为观察组，未采用急性等容血液稀释进行心脏瓣膜置换术的病人112例作为对照组。观察组，男61例，女51例；年龄为(62.35±5.33)岁；病程为(8.31±2.06)年；心功能分级：Ⅱ级36例，Ⅲ级42例，Ⅳ级34例；术前左室射血分数(left ventricular ejection fractions，LVEF)为(39.41±5.62)%。对照组，男59例，女53例；年龄为(61.76±5.69)岁；病程为(8.29±2.01)年；心功能分级：Ⅱ级38例，Ⅲ级45例，Ⅳ级29例；术前LVEF为(40.29±5.71)%。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。纳入标准：①行心脏瓣膜置换术病人；②病历资料完整；③病人及其家属对本研究知情同意，并签订知情同意书。排除标准：①具有凝血功能障碍；②合并严重肝、肾功能障碍；③合并血流动力学紊乱、血液系统疾病。本研究经我院伦理委员会批准，符合世界医学会《赫尔辛基宣言》。

表1 观察组与对照组临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施术中回收式自体输血。术中以自动模式回收术野血液，肝素抗凝，滤过处理至一定容量后离心分离，生理盐水洗涤成红细胞悬液备用，手术结束前回输。

1.2.2 观察组 在对照组基础上采用急性等容血液稀释。麻醉后于术前采血，采集的血液置于专用贮血袋中保存，采血同时经一侧颈内静脉回输一定容量体液置换血液以维持血容量稳定。术中利用体外循环机进行血液稀释，将术中出血均吸入储血器内，清洗、压缩为红细胞悬浮液并回输入病人体内。

1.3 观察指标 统计两组病人术中鱼精蛋白用量、肝素用量及异体血用量及术后1个月内不良预后(凝血功能障碍、院内死亡及肾衰竭)发生情况。所有研究对象均于术后抽取静脉血5 mL，3 000 r/min离心30 min，获取血浆检验样本，冷冻保存待测。采用全自动血液凝固分析仪(日本Sysmex公司生产，型号CA-1500)检测凝血酶原时间(prothrombin time，PT)及D-二聚体(D-dimer，DD)水平；采用凝固法检测活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)；采用clause检测纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)含量。

2 结 果

2.1 两组术中鱼精蛋白用量、肝素用量、异体输血量比较 两组术中鱼精蛋白用量、肝素用量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，观察组术中异体输血量明显低于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组术中鱼精蛋白用量、肝素用量、异体输血量比较(±s)

2.2 两组PT、APTT、FIB、DD比较 观察组与对照组PT、APTT、FIB、DD比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组PT、APTT、FIB比较(±s)

2.3 两组不良预后发生率比较 观察组不良预后总发生率明显低于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组不良预后发生率比较 单位：例(%)

3 讨 论

心脏瓣膜病主要是指二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣瓣膜病变引起心脏功能异常，最终进展为心力衰竭。近年来，我国瓣膜病变越来越常见，临床主要采用的治疗方式是手术治疗，但该类手术仍存在较大风险，特别是重症瓣膜病病人，术后死亡率较高[9-10]。人工心脏瓣膜置换是根治心脏瓣膜病的重要手段，能够有效解决瓣膜病病人血液循环障碍，显著提高病人生活质量，延长生存时间，但由于心血管手术术中用血量多，且大量异体血的输注会诱发输血相关并发症，带来不利影响[11-13]。因此，实施良好的血液保护已成为当务之急。

急性等容血液稀释是外科手术中常用的血液保护方法之一，是指在术前采集手术病人一定数量的自体血备用，同时输入适量的血浆代用品和晶体液以补充血容量，减少血液中有形成分(红细胞)的丢失，待术中需要时将其回输给病人，该方式能够维护酸碱平衡、氧代谢、凝血及心肺功能，减少异体血输注，预防异体输血引起感染、输血反应、疾病传播等，并能有效节约血液资源，已逐渐发展为具有较好安全性和有效性的血液保护措施之一[14-16]。相关研究表明，相比于术前预存式自体输血，急性等容血液稀释优点更明显[17-18]。本研究结果显示，观察组与对照组鱼精蛋白用量、肝素用量比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组异体输血量明显低于对照组，表明急性等容血液稀释能够明显降低异体输血量，进而可以在一定程度上防范因异体输血引起输血反应及疾病传播等。近年来，急性等容血液稀释在临床上得到广泛的重视和应用。张帮健等[7]研究表明，急性等容血液稀释联合回收式自体输血应用于心脏瓣膜置换术安全有效，不仅可解决血源短缺问题，还能避免疾病传播、异体输血反应。

纤溶和凝血是血管疾病的主要病理过程，其在脑血管疾病中的作用受到越来越多的关注。PT、APTT、FIB及DD是临床上常见的凝血纤溶指标，其中，PT是反映血浆中凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ活性的指标，指在缺乏血小板的血浆中加入过量的组织凝血活酶和钙离子，凝血酶原转化为凝血酶，导致血浆凝固所需的时间，是检查机体外源性凝血状态的过筛试验，也是临床抗凝治疗的重要监测指标；APTT是临床最常用的反映内源性凝血系统凝血活性的指标，与内源凝血途径、促凝物质有关；FIB是由肝细胞合成和分泌的一种糖蛋白，参与凝血和止血过程，在临床中被认为是疾病状态的标志物；DD是最简单的纤维蛋白降解产物，能够反映机体的纤溶状态，其水平升高说明体内存在高凝状态和继发性的纤维蛋白溶解亢进[19-21]。本研究结果显示，观察组与对照组PT、APTT、FIB及DD比较差异均无统计学意义(P>0.05)，与杨蓉蓉等[22]研究结果相似，说明采用急性等容血液稀释对机体凝血功能并无明显影响，对机体的血液不会造成较大损伤。体外循环下进行心内手术会使机体凝血因子改变，采用急性等容血液稀释能够减少凝血因子和红细胞的丢失。

急性等容血液稀释影响凝血功能的机制尚有争议，可能与血液稀释程度有关，在轻、中度急性等容血液稀释(ANH)前后机体凝血功能可能会发生差异，但在维持各种凝血因子不低于正常范围的30%及血小板计数>60×109/L时，一般就能保证凝血功能正常。此外，由于肾对缺血缺氧有较强的耐受性，轻、中度的急性等容血液稀释可以通过改善微循环灌注最大限度地发挥肾脏的代偿能力，而基本不会影响肾脏的氧供和血流灌注，因此，未对肾功能产生不利影响[13-14，17]。本研究结果显示，观察组凝血功能障碍、院内死亡、肾衰竭等不良预后发生率明显低于对照组，也进一步说明急性等容血液稀释能够在一定程度上降低不良预后发生率，但其对凝血功能、肾脏等重要器官的影响机制仍待深入探究。

综上所述，急性等容血液稀释能够减少异体输血量，降低预后不良发生率，而对凝血纤溶功能没有明显影响。但急性等容血液稀释对机体生理功能的影响十分复杂，且这种复杂化的改变对病人内环境产生的影响不容忽视，因此，急性等容血液稀释对心脏瓣膜置换术病人的影响仍需进一步研究探索。