于 超，郭 亮，张世琼，张祖旺

肋骨骨折是胸部外伤中最为常见的疾病，约占46%[1]，常见的致伤原因有道路交通伤、坠落伤、摔伤、暴力伤等[2]。肋骨骨折最常发生在第4～7肋。相比X线片，胸部CT能更准确地发现肋骨骨折的数量、部位及胸内脏器损伤情况[3]。对合并有连枷胸及严重并发症的多根多处肋骨骨折，目前多采用手术切开复位内固定治疗，临床报道疗效多比较满意[4-5]。而对于无严重并发症的肋骨骨折(骨折数<3根)病人，临床上多采用传统的胸廓外固定、镇痛、呼吸支持及并发症防治为主的非手术治疗，但对疼痛控制效果欠佳，病人需长期忍受疼痛折磨。为此，笔者前期针对肋骨骨折特点设计了新型微创外固定支架，并取得了国家专利(专利号：ZL 2016 20176973.5)。该新型微创外固定支架的优势：(1)结构小巧、固定效果确切，能有效缓解病人疼痛；(2)手术创伤小，胸膜外固定更为安全，肋间神经、血管、骨髓腔不容易遭受损伤，有效地保持了血液循环，手术时间短，有利于病人功能恢复；(3)操作简单、容易学习掌握。我们对24例肋骨骨折(骨折数<3根)病人采用此法治疗，比较保守治疗和新型外固定支架治疗的疗效差异，以期为肋骨骨折(骨折数<3根)的治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年11月至2019年2月我院门诊及住院的24例肋骨骨折病人为研究对象，按随机数字表法分为对照组和观察组，各12例。对照组男9例，女3例；年龄22～70岁；肋骨骨折数1～2根；受伤原因：交通事故3例，摔伤6例，其他(坠落伤、机械伤及重物砸伤)3例。观察组男7例，女5例；年龄28～68岁；肋骨骨折数1～2根；受伤原因：交通事故7例，摔伤2例，其他(坠落伤、机械伤及重物砸伤)3例。2组一般资料均具有可比性。纳入标准：(1)门诊或住院病人，胸部CT平扫，骨折数量<3根，闭合性，新鲜肋骨骨折(伤后2 d以内)；(2)视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评分>5分，可配合检查及治疗，并能准确主诉不适及评估疼痛者；(3)对本研究知情并签署知情同意书，同意随访者。排除标准：(1)胸部CT平扫，骨折数量≥3根者；(2)合并连枷胸，大量血气胸、肺挫伤等严重并发症，需呼吸支持，手术切开复位者；(3)年龄<18岁，或>70岁，合并严重内科疾病者；(4)病理性骨折或伤后时间大于2 d者；(5)依从性较差，不能完成研究者。

1.2 治疗方法 对照组采用保守治疗：(1)常规给予胸带固定；(2)据临床症状给予吸氧、镇咳、雾化及促进排痰等支持治疗；(3)给予口服塞来昔布，用量可根据药品最大用药剂量调整。观察组采用新型微创外固定支架固定治疗(见图1)：(1)外固定支架术由同一组医生实施，根据骨折部位，病人取平卧或侧卧位，CT定位下确定并标记骨折断端；(2)5%利多卡因局部浸润骨折断端两侧5 cm左右皮肤、皮下及筋膜，可不做皮肤切口；(3)先将调节螺杆两侧竖直固定组件的固定爪依次从断端两侧肋骨下端直接插入，接触肋骨后，调整距离及角度，再将活动爪于肋骨的上端插入，逐一拧紧骨折断端两侧竖直固定组件的旋紧螺丝，使活动爪靠近固定爪从而钳夹住要固定的肋骨，旋动调节螺杆将骨折两端正常对位并加压、固定；并依次固定其他肋骨；(4)根据临床症状给予吸氧、镇咳、雾化及促进排痰等支持治疗；(5)给予口服塞来昔布，用量可根据药品最大用药剂量调整；(6)伤后7 d(术后2 d)复查胸部X线片(见图2)。

1.3 观察指标 (1)采用VAS评分评价病人术前和术后5、10、15 d胸痛情况：共10分，采用VAS卡尺，0刻度无任何疼痛，10刻度为无法忍受的疼痛；(2)记录病人术后5、10、15 d镇痛药物用量；(3)记录并发症发生情况：局部感染、肺部感染、血气胸等。所有病人随访3个月。

1.4 统计学方法 采用t检验、方差分析和q检验。

2 结果

2.1 2组病人镇痛药物用量比较 观察组病人术后15 d的镇痛药物用量为(11.00±4.31)片，少于对照组的(16.58±6.96)片(t=2.36，P<0.05)。

2.2 2组病人手术前后VAS评分比较 2组病人术后5、10、15 d VAS评分均较术前明显下降(P<0.01)。观察组术后5、10 d VAS评分均低于对照组(P<0.05)(见表1)。

表1 2组病人VAS评分比较分)

2.3 2组病人并发症发生情况 术后随访3个月，2组病人均未发生局部感染、肺部感染、血气胸等并发症。

3 讨论

我们在临床观察中发现，接受非手术治疗的肋骨骨折病人经常需要忍受长时间的胸壁疼痛，而现有的传统治疗手段不能有效地缓解疼痛。这种疼痛的根源在于，肋骨骨折后断端不同程度地损伤到了肋间血管、神经、胸膜、肺组织等，并且会在病人深呼吸、说话、咳嗽或转动体位时产生断端移动，再次加剧疼痛，剧烈的疼痛使呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，容易导致肺不张和肺部感染，延长康复时间[6-7]。近来研究[8-9]还发现，肋骨骨折非手术治疗过程中疼痛持续的时间更长，往往要持续6～8周，甚至更长的时间，部分病人可能会遗留长期慢性疼痛；肋骨骨折非手术治疗过程中疼痛的剧烈程度实际上比以往认识到的更加严重，疼痛人群的数量比以往想象的更多，约60%长期经受疼痛折磨[9]。因此，充分止痛是肋骨骨折非手术治疗的关键。基于此，我们结合肋骨骨折的特点及好发部位，并参照“巾钳固定法”原理，设计了一种专门针对少量肋骨骨折(骨折数<3根)非手术治疗的微创外固定支架，并取得了国家专利(专利号：ZL 2016 2 0176973.5)。本研究中，我们发现经微创外固定支架固定后病人在术后的疼痛评分下降更加明显，有效缓解了疼痛，降低口服止痛药物的用量，其原因可能是采用微创外固定支架能尽早复位骨折，使胸廓恢复到正常状态，其骨折断端给肋间神经带来的刺激性影响也会减少，能缓解呼吸疼痛，有利于痰液的排除，改善病人的呼吸功能，降低肺部并发症的发生率，提高病人生活质量[10]。本研究中2组病人均未发生局部感染、肺部感染、血气胸等，推测主要原因可能为样本量较少，纳入病人中均为单一胸部损伤，无合并多发伤病人，此类病人在治疗过程中发生肺部并发症情况较低。

该新型微创外固定支架小巧，包括横向调节组件和竖直固定组件，可多方向调整角度以适应肋骨走行，经皮操作，对周围神经、血管干扰较小，对骨折断端固定确切，有效缓解少量肋骨骨折病人疼痛不适，减少止痛药物用量。用于少量肋骨骨折病人固定过程中须在CT监视下定位骨折断端并依次置入钉爪，确定钉爪与肋骨固定后再实施断端加压，横向调节组件锁定。

新型微创外固定支架适用于肋骨骨折数目少于3根，且疼痛剧烈，止痛药物不能有效缓解疼痛的病人。因其在局麻CT辅助下操作，故禁忌于不能耐受手术，有“密闭恐惧症”或依从性差的病人。

综上，新型微创外固定支架能有效治疗肋骨骨折(骨折数<3根)，创伤小，可缓解病人疼痛，减少镇痛药物用量，实用性强，值得临床推广。