王开成 王秀芳 卢成杰 韩立娟 李海林 耿春颖 樊志忠 于晓东 崔金海

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年3月到2019年6月就诊于丰润区中医医院患者100例。所有入组患者采取随机数字表法分成治疗组和对照组，每组50例。治疗组中，男26例，女24例；年龄42～62岁，平均年龄(54.38±8.66)岁；合并高血压40例，合并糖尿病18例，合并冠心病19例，无上述疾病联合患者15例。对照组中，男25例，女25例；年龄41～61岁，平均年龄(53.88±8.52)岁；合并高血压者38例，合并糖尿病者20例，合并冠心病者10例，无上述疾病联合患者11例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准:参照中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》。①急性起病；②局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；③症状和体征持续数小时以上；④脑CT或MRI排除脑出血和其他病变，脑MRV除外脑静脉系统血栓；⑤脑CT或MRI、DWI有责任梗死病灶；头及颈部MRA或和头颈部CTA了解供颅动脉系统的情况，如是否有狭窄及狭窄程度。

1.2.2 中医诊断标准:参照国家中医药管理局脑病急症研协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准》(试行)。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多>40岁。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

1.2.3 复发判定标准:缺血性中风病复发事件包括脑梗死、脑出血与TIA，其判定必须依据可靠的影像学指标和医生的临床评价，结合影像学事件和临床事件。①脑梗死：a急性脑或视网膜缺血事件，局灶症状或体征持续时间>24 h；b急性脑或视网膜缺血事件，局灶症状或体征持续时间<24 h，但伴有影像学上新发梗死灶证据；c原有血管源缺血性中风进展(即在原发缺血性中风基础上NIHSS得分有所增加，不包括梗塞后出血转化或症状性颅内出血)持续时间>24 h，伴有颅脑MRI或CT上的新的缺血性改变。②脑出血：局灶性神经系统症状或体征，表现为相应区域脑出血影像表现(CT或MRI)，不考虑症状持续时间及原因(自发性创伤后出血，或由于脑肿瘤及其他原因导致的脑出血)。脑梗死出血转换将归为脑梗死其中一类。③短暂性脑缺血发作(TIA)：发作性的局灶性脑或视网膜缺血，持续时间<24 h，影像学检查结果不存在脑梗死证据。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准：①符合上述中西医诊断标准者；②年龄35～70岁，男女不限；③发作一次中风病，病程14 d～6个月；④生命体征基本平稳，意识基本清楚；⑤定向力基本完整，无明显记忆力、认知力或智力障碍；⑥美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≤20分；⑦患者治疗依从性较好，能积极配合治疗工作。⑧患者本人或家属同意接受治疗，并签署知情同意书。

1.3.2 排除标准：①不符合上述中西医诊断标准及纳入标准者；②由脑外伤、脑肿瘤、脑寄生虫病及脑炎并发脑梗死的患者；③出血性中风患者；④合并有严重的心、肝、肾以及造血系统等危及生命的原发性疾病或精神病患者；⑤合并发热、严重感染的患者；⑥处于妊娠期及哺乳期女性；⑦既往有对中药过敏或不宜接受中药治疗者；⑧同时参加可能影响本研究结果的其他临床试验的患者。

1.4 研究方法

1.4.1 治疗组：使用调气化痰汤(主要成分：金礞石、玫瑰花、醋柴胡、清半夏、生白术、枳壳、赤芍、橘红、茯苓、胆南星、石菖蒲、郁金等)1剂/d，水煎取药液400 ml，早晚饭后1 h温服，连服1月，同时联合使用阿司匹林肠溶片(石药集团欧意药业有限公司，H20153035)0.1 g，1次/d、阿托伐他汀钙片(北京嘉林药业股份有限公司，H20093819)20 mg，1次/d,口服，对合并高血压、糖尿病及冠心病患者，分别予以对症治疗。

1.4.2 对照组：给予阿司匹林肠溶片0.1 g，1次/d、阿托伐他汀钙片20 mg，1次/d,口服，对合并高血压、糖尿病及冠心病患者，分别予以对症治疗。2组患者均治疗1个月时间。

1.5 观察指标 (1)治疗前、治疗后按照美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评定其神经缺损改善情况，总分为42分，得分越低则表示患者神经功能越好。(2)观察随访180 d内2组患者卒中事件发生情况。(3)实验室指标：监测2组患者治疗前后总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)以及三酰甘油(TG)水平。(4)观察2组患者治疗期间无不良反应发生，定期进行体格检查、实验室检查(血常规、肝肾功能、血脂)及心电图检查，不良反应发生率越低则代表治疗安全性越高。

1.6 疗效判定 参考《中风病诊断与疗效评定标准》[4]评价临床疗效，评分改善百分率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%，基本恢复(≥81%)；显著进步(≥56%，<81%)；进步(≥36%，<56%)；稍进步(≥11%，<36%)；无变化(<11%)；总显效率=(基本恢复例数+显著进步例数+进步例数+稍进步例数)/病例总数×100%。

2 结果

2.1 2组治疗结果比较 2组患者治疗后疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者30天后疗效对比 n=50,例(%)

2.2 2组治疗前后NIHSS评分比较 2组患者后NIHSS评分均明显降低，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗前2组差别均无统计学意义(P>0.05)，治疗后治疗组NIHSS评分较对照组更低(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后NIHSS评分比较 n=50,分,

2.3 2组复发率比较 治疗组180 d随访复发率为4.00%，低于对照组的16.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组180 d后复发率比较 n=50

2.4 2组治疗前后血脂变化 2组药物均能降低缺血性中风患者血清中的LDL-C、TG、TC水平，但治疗组降低幅度更大，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后血脂变化

2.5 2组安全性分析 治疗组患者于治疗前后均进行了肝肾功能的检测，结果显示各项指标均无异常，患者也未出现明显不良反应，说明实验中药物对患者无不良影响。

3 讨论

中风病复发是疾病在发展过程中余邪未尽、防治失宜，导致疾病再次发作，明医家龚廷贤指出“中风之证，虽愈……一年半载，又复举发，三四发作，其病渐重”即指出中风病具有复发性。对于缺血性中风病复发的防治，中医药始终遵循“未病先防，已病防变，病后防复”的原则，沈金鳌在《杂病源流犀浊·中风源流》中有言“若风病既愈，而根株未能悉拔，隔一二年或数年必再发，发则加重，或至丧命，故平时宜预防之，第一防房劳、暴怒、郁结，调气血、养精神，又常服药以维持之”由此可见古代医家已经认识到中风复中的危害，并且提出通过养精神、调气血、常服药等方式来达到预防的目的[5]。现代中医专家对防治中风病复发的研究有很多，有研究在探讨中风病复发的防治中指出，当以“治未病”思想应当作为指导思想[4]，从食物预防、药物预防的不同方面进行调摄，依据此时邪气未尽、正气未复、气血未定、阴阳未平的病理机制，从气血阴阳4个方面入手，来补足正气、调理脏腑，同时祛除余邪[6]。目前，临床中预防缺血性中风病复发的方案较多，其疗效大多一般，如何降低患者疾病复发率已成为一个临床难题。

现阶段临床中多采取阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片等西药预防缺血性中风病患者疾病复发，虽然具有一定的疗效，但总体而言患者复发率还是比较高，而且用药周期较长，会增加患者医疗开支，而西药的安全性也存在质疑。中医疗法相比于常规西医疗法在预防缺血性中风病复发中更具优势，能从根源上降低患者疾病复发风险，且中药安全性较高，一般无明显不良反应。

有研究认为，从中风病的发病机制来看，无论是首发还是复发中风病，都离不开内因和诱因的影响，“痰瘀内阻”是主要内因，“气机逆乱”是重要诱因[7]，在痰和瘀之间，痰为宿邪，瘀继发于痰，故在防治中风病复发上，立“调气化痰法”，组“调气化痰方”。本研究所用调气化痰汤组方中金礞石和玫瑰花为君药，金礞石可除顽痰下逆气，玫瑰花可行气解郁调气机；辅以柴胡舒肝行气，枳壳破瘀消滞，赤芍通营和血，诸药合用取“四逆散”之意，调理枢机，平逆乱之气；同时辅以“涤痰汤”豁痰开窍，其中去了人参、甘草补气药之壅滞，将清热化痰的竹茹改为清心解郁的郁金，与菖蒲相合，加强开窍之功。诸药合用，可达到气顺、痰消、窍开、经络通的作用，从而预防中风病复发。

本研究结果显示，治疗组总显效率(88.00%)要高于对照组总显效率(70.00%)，2组间差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后2组患者NIHSS评分差异有统计学意义，治疗组NIHSS评分明显更低(P<0.05)。随访180 d内，治疗组复发率为4.00%低于对照组16.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。2组药物均能降低缺血性中风患者血清中LDL-C、TG、TC水平，但治疗组降低幅度大于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者肝肾功能的检测结果显示，各项指标均无异常。上述研究结果充分证实了调气化痰汤在预防缺血性中风病复发中的效果，此中药组方能实现标本兼治，可有效改善患者神经功能和血脂水平，降低疾病复发率，改善患者预后。

杨琼[8]研究证实TC是预测大动脉粥样硬化型脑梗死复发风险的危险因数，LDL-C是导致动脉粥样硬化的主要因素，而现代药理学研究证实，中药活性成分具有良好的降脂作用[9]，如方中赤芍是通过升高PGI2水平，抗血小板凝集，使PGI2及TXA2的平衡恢复正常，从而降脂[10]；柴胡中的重要提取物柴胡皂苷D可以降低实验大鼠的血脂、血糖，改善糖脂代谢紊乱状态[11]；半夏可以阻止和延缓高脂饮食性高脂血症的形成[12]；枳壳总黄酮有明显降低LDL及升高HDL的作用[13]；橘红中的总黄酮、酸性多糖可通过抑制肝脂肪酸合成达到改善脂代谢紊乱作用，同时橘红的柚皮苷通过减少胆固醇诱导的泡沫细胞生成达到防止动脉粥样硬化的作用[14，15]。美国AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南建议，缺血性中风患者作为二级预防目标人群，应严格控制血脂水平坚持他汀类降脂药物的应用，但是由于遗传学背景的差异，我国人群在应用他汀类药物时耐受性及安全性较差，因此采用中西医结合的方法进行降脂治疗，增加药物疗效减轻不良反应，从而达到二级预防的目的，将是重要的研究发展方向[16-18]。

综上所述，调气化痰汤能够降低中风病复发率，并且改善缺血性中风病患者的神经功能缺损，降低总TC，显著提高临床疗效，充分体现了中医药防治中风病的优势。本研究纳入样本量虽小,但这却是崔金海多年大量临证经验基础上的一次科学验证,总结出中医药参与缺血性中风病二级预防的新思路。同时调气化痰汤安全，无明显毒副作用，值得临床推广。