林爱丹 林敏 钟桂莲

陆军第七十三集团军医院普通外科一病区，厦门 361001

痔切除术是治疗Ⅲ～Ⅳ度混合痔的主流治疗方式，但由于手术创伤、术中肛门周围神经刺激、术后换药、术后排便等可引起术后短期内明显的痛感［1］。疼痛管理是痔切除术后基本护理内容，常规的镇痛策略缺乏对疼痛的评估及分级管理思路，可能存在镇痛不足与镇痛过度的问题；镇痛不足可引发患者明显的生理与心理不适，延后下床活动时机，延长住院时间［2］；镇痛过度可引起神经系统、胃肠道系统、免疫系统、内分泌系统失衡［3］，亦不利于康复，因此需重视痔切除术患者疼痛管理，将疼痛控制在合理范围。分级镇痛理念是通过动态评估患者当下的疼痛程度，并匹配恰当的镇痛策略，以将其痛感控制在合理范围，既不引起其对疼痛的过度生理与心理不适，又避免过量镇痛药物带来的不良反应。本文分析了分级镇痛理念在Ⅲ～Ⅳ度混合痔切除术中对患者疼痛的护理效果，旨在探讨痔切除术患者科学的疼痛管理方式。

资料与方法

1、一般资料

本研究经陆军第七十三集团军医院伦理学会批准及认可，患者知情并同意。将陆军第七十三集团军医院2019 年10 月至2020 年7 月接收的Ⅲ～Ⅳ度混合痔切除术患者42 例作为对照组；2020 年8 月至2021 年5 月接收的Ⅲ～Ⅳ度混合痔切除术患者46 例作为观察组。对照组患者中男17 例，女25 例，年龄35～66（43.75±7.69）岁；病程（6.22±1.67）年；混合痔分期：Ⅲ期28 例，Ⅳ期14 例，美国麻醉医师协会（ASA）［4］分级：Ⅰ级13 例，Ⅱ级23 例，Ⅲ级6 例；手术方式：吻合器痔上黏膜环切钉合术25 例，外剥内扎术17 例。观察组患者中男16 例，女30 例，年龄32～64（43.59±7.80）岁；病程（6.41±1.78）年；混合痔分期：Ⅲ期31 例，Ⅳ期15 例，ASA 分级：Ⅰ级16 例，Ⅱ级25 例，Ⅲ级5 例；手术方式：吻合器痔上黏膜环切钉合术27 例，外剥内扎术19例。两组患者在年龄、性别、病程、混合痔分级、ASA分级、手术方式等基线资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2、纳入与排除标准

纳入标准：（1）均符合《痔临床诊治指南》［5］中关于混合痔的诊断标准；（2）混合痔分期分为Ⅲ～Ⅳ期；（3）均行痔切除术治疗；（4）年龄18～70 岁。排除标准：（1）伴严重心、肝、肾脏器官病变、肿瘤、血液系统疾病者；（2）妊娠及哺乳期妇女；（3）神经系统疾病及精神疾病；（4）术后出现肛瘘、肛周脓肿、直肠溃疡、肠道感染等严重并发症者；（5）疼痛和感觉神经传导异常引起的疾病；（6）伴外伤、骨关节病变、严重慢性疾病、自身免疫性疾病等引起的疼痛；（7）与本研究有关镇痛药物过敏者；（8）有镇痛药物滥用史、吸毒史；（9）配合依从性差或拒绝研究内容者。

3、方法

两组均采用药物镇痛，镇痛药包含枸橼酸舒芬太尼注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20203652，5 ml：250 μg）、盐酸布比卡因注射液（湖南科伦制药有限公司生产，国药准字H43021411，5 ml：12.5 mg）、对乙酰氨基酚片（北京海德润制药有限公司，国药准字H11021300，0.3 g/片）、曲马多（黑龙江龙桂制药有限公司，国药准字H20010666，0.1 g/片）、芬太尼透皮贴剂（河南羚锐制药股份有限公司，国药准字H20123327，2.062 mg/贴），硫酸吗啡缓释片（萌帝中国制药有限公司生产，国药准字H10980263，10 mg/片）。

对照组：术后根据痔切除术后疼痛由强减弱的规律，给予常规镇痛护理，待麻醉消退出现疼痛后，首先给予长效镇痛方案，将枸橼酸舒芬太尼注射液15 ml+盐酸布比卡因注射液2 mg/kg+生理盐水配置成200 ml 混合溶液，经自控镇痛泵（PCA）静脉滴注，维持3 d。第4～7 天，给予芬太尼透皮贴剂，48～72 h/贴，硫酸吗啡缓释片10～30 mg 口服，12 h给药1 次。第8～9 天，给予曲马多口服镇痛，每次1 片，6～8 h 给药1 次。第10 天后，给予对乙酰氨基酚片口服镇痛，每次2片，6～8 h给药1次，至术后14 d停药。

研究组：采用分级镇痛理念开展术后疼痛管理。（1）长效镇痛方案。术后第1～3 天执行长效镇痛方案，第1 天枸橼酸舒芬太尼注射液15 ml+盐酸布比卡因注射液2 mg/kg+生理盐水配置成200 ml混合溶液，经PCA静脉滴注；术后第2 天，长效镇痛药物剂量下调至原剂量的3/4；术后第3 天长效镇痛药物剂量下调至第1天剂量的2/3。（2）疼痛评估。术后第4天起采用数字疼痛强度量表（Numerical Rating Scale，NRS）［6］评估疼痛强度，该量表以数字0～10 分代表疼痛程度，其中0 分代表无痛，1～3 分代表轻微疼痛，4～6 分代表中度疼痛，7～9 分代表重度疼痛，10 分代表剧烈疼痛。（3）分级镇痛。①重度及剧烈疼痛：采用芬太尼透皮贴剂联合硫酸吗啡缓释片镇痛，芬太尼透皮贴剂贴于背部靠近肛门的平整皮肤处，48～72 h/贴。硫酸吗啡缓释片起始剂量为5 mg，12 h 给药1 次，吗啡缓释片首次给药后每6 h 评估1 次NRS 评分，若12 h 后下次给药前的NRS 评分＞3 分，则上调硫酸吗啡缓释片剂量5 mg，最大不超过30 mg，12 h 给药1次；若12 h后的NRS评分≤3分，则按照5 mg的频率下调硫酸吗啡缓释片剂量，在最小剂量5 mg 硫酸吗啡口服12 h 后的NRS 评分≤3 分，则下调镇痛级别至中度疼痛，按照中度疼痛镇痛方案执行镇痛计划。②中度疼痛：采用曲马多口服镇痛，首次剂量为1 片/次，8 h 给药1 次；每8 h 评估1 次NRS 评分，若8 h 后给药前的NRS 评分＞3 分，口服曲马多频率下调至4～6 h/次；若8 h 后给药前的NRS 评分≤3 分，则口服曲马多频率上升至10～12 h/次，在维持曲马多剂量1 次/片，12 h 给药1 次，连续2 次间隔12 h 给药前的NRS 评分≤3 分，则下调镇痛级别至轻度疼痛。③轻度疼痛：给予对乙酰氨基酚片镇痛处理，首剂量为2片/次，8 h给药1次，每8 h评估1 次疼痛，若8 h 后给药前的NRS 评分＞3 分，口服对乙酰氨基酚片频率下调至4～6 h/次；若8 h 后给药前的NRS评分≤3分，则逐渐降低服药次数，直至停药。

4、评价指标

（1）镇痛效果。比较两组患者术后6 h、术后24 h、术后3 d、术后5 d、术后7 d、术后9 d 的NRS 评分，术后第3 天后的NRS 评分均为口服镇痛药物前，多次评价则取平均值。（2）镇痛药物剂量。比较曲马多、芬太尼透皮贴剂（1贴含芬太尼2.062 mg）、硫酸吗啡缓释片、对乙酰氨基酚片的使用量。（3）镇痛满意评分。参考Wanous 编制的单项目量表，即“总体而言，我对术后镇痛感到满意”，采用Likert 3 级评分法评分，0 分代表不同意，1 分代表基本同意，2 分代表非常同意。评价时间为出院前。（4）阿片类药物相关不良反应。包含恶心、呕吐、嗜睡、头痛头晕、精神状态差，评价时间为患者口服阿片类药物期间，阿片类药物包含枸橼酸舒芬太尼、芬太尼、硫酸吗啡缓释片及曲马多。

5、统计学处理

数据处理采用SPSS 22.0 统计学软件，计数资料采用百分比（%）表示，经统计学软件判定理论频数（T）≥5，采用χ2检验；1≤T＜5，采用校正χ2检验；T＜1，采用Fisher 确切概率法；计量资料符合正态分布采用（±s）表示，非重复测量计量资料采用t检验；重复测量（测量次数≥3 次）采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD法，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1、镇痛效果比较

两组患者术后6 h、术后24 h、术后3 d 的NRS 评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组术后5 d、术后7 d及术后10 d的NRS评分低于对照组同期，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组Ⅲ～Ⅳ度混合痔切除术患者术后不同时间的NRS评分比较（分，± s）

表1 两组Ⅲ～Ⅳ度混合痔切除术患者术后不同时间的NRS评分比较（分，± s）

注：对照组给予常规镇痛护理，观察组实施分级镇痛护理；NRS 为数字疼痛强度量表；组内比较：F=46.380、P＜0.001，组间比较：F=8.942、P＜0.001，组内·组间：F=16.507、P＜0.001；与对照组同时间比较，aP＜0.05，bP＜0.01

组别对照组观察组例数42 46术后6 h 8.10±0.92 8.13±0.96术后24 h 7.44±1.04 7.67±1.07术后3 d 6.67±1.12 6.89±1.16术后5 d 5.18±0.92 4.73±0.87a术后7 d 4.67±0.77 4.03±0.64b术后10 d 3.85±0.62 2.17±0.51b

2、术后镇痛药物剂量

观察组术后芬太尼透皮贴剂、硫酸吗啡缓释片、曲马多及对乙酰氨基酚片应用量均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组Ⅲ～Ⅳ度混合痔切除术患者术后镇痛药物应用剂量（± s）

表2 两组Ⅲ～Ⅳ度混合痔切除术患者术后镇痛药物应用剂量（± s）

注：对照组给予常规镇痛护理，观察组实施分级镇痛护理

组别对照组观察组t值P值例数42 46芬太尼透皮贴剂（mg）3.180±0.585 2.840±0.520 2.886 0.005硫酸吗啡缓释片（mg）160.40±38.40 135.30±32.60 3.314 0.001曲马多（g）0.72±0.07 0.56±0.10 8.164＜0.001对乙酰氨基酚片（g）10.60±1.48 8.42±1.69 6.411＜0.001

3、镇痛满意评分

观察组镇痛满意评分为（1.84±0.38）分，对照组为（1.62±0.61）分，两组比较，差异有统计学意义（t=2.364，P=0.021）。

4、阿片类药物不良反应比较

观察组总阿片类药物不良反应发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组Ⅲ～Ⅳ度混合痔切除术患者的阿片类药物不良反应比较

讨 论

混合痔的临床症状包含便血、痔核脱出与肛门不适等，手术是治疗Ⅲ～Ⅳ度混合痔的有效方式，但手术创伤、肛门神经损伤、术后排便、术后排尿、术后换药可引起剧烈疼痛［7］。李贵信［8］调查了痔切除术患者术后疼痛状况，200 例未经镇痛护理的痔切除患者术后24～96 h 的VAS 评分在7～9 分之间，84.8%的患者要求给予镇痛治疗。疼痛是继血压、呼吸、脉搏、体温之后的“第5 大生命体征”，痔切除术后疼痛不仅影响了患者的情绪，术后中重度疼痛可引发患者明显的躯体不适，继而引起焦虑、烦躁、抑郁、躯体化等问题，降低患者睡眠质量；其次，疼痛可降低患者自主活动意愿，增加卧床相关并发症，如胃肠功能紊乱、下肢深静脉血栓、感染等；最后疼痛影响了患者的住院体验，降低了术后治疗与护理配合依从性，不利于护患关系的维系。因此，需重视痔切除术后疼痛的管理，积极改善患者术后疼痛体验。

疼痛管理是混合痔切除术后的重要管理内容。调查发现，接受疼痛管理的痔切除术患者疼痛程度与未接受的患者比较，术后1～7 d 主观疼痛评分平均下降1～3 分，疼痛满意度总体提升30.0%～40.0%［9］。痔切除术后常规疼痛管理策略是根据术后身体机能修复进程及疼痛感逐渐减轻的现况，从PCA自控静脉镇痛、强阿片类药物、弱阿片类药物、非阿片类药物实施降阶梯式管理。钟庆等［10］对外科术后患者采用降阶梯式的镇痛管理策略，有效满足了患者的镇痛生理需求，降低了镇痛药物应用剂量，实现了患者术后早期康复锻炼的目的。但有研究对外科术后常规镇痛管理模式下的调查发现，20.0%～25.0%的外科手术患者将出现不同程度的阿片类药物依赖性［11］。过量的阿片类镇痛药物应用虽可短期、迅速的缓解其疼痛水平，但亦可掩盖手术相关并发症，继而影响医师对病情的早期判断；另外过量的镇痛药物还可引起呼吸抑制、触觉丧失、认知下降、血流动力学失稳、胃肠道屏障功能下降、神经功能紊乱、睡眠紊乱等风险［12-14］，延长康复进程的同时，诱发患者或家属对手术的怀疑、术后镇痛管理的不满。当然，痔切除术后在常规镇痛管理策略下，亦可由于痔切除术患者个体对疼痛耐受程度不一，导致镇痛不足的问题。

分级镇痛是依据患者当下的疼痛状况匹配恰当的镇痛级别，以将患者的疼痛控制在合理范围。对痔切除术后患者而言，分级镇痛是在结合其身体自我修复带来痛感下降的基础上，采取积极评估疼痛，并合理选择镇痛药物种类及镇痛药物剂量的策略，控制其疼痛在合理可耐受的范围，既不影响疼痛对其造成的明显生理与心理刺激，又减少其对阿片类药物成瘾的风险。本研究发现，术后6 h～3 d，两组患者均接受PCA 自控静脉镇痛管理，NRS 评分平均为6～8分，反应了痔切除术患者术后短期内面临了明显的疼痛困扰。本文中观察组患者术后第1 天镇痛药物种类与剂量与对照组一致，术后第2 天、第3 天在不更换药物种类与给药方式的前提下，镇痛药物剂量分别为对照组的3/4、2/3，两组患者术后6 h、术后24 h、术后3 d 的NRS 评分差异均无统计学意义，说明了术后随时间的推移，患者的痛感有所下降；且以第1 天所使用的镇痛药物剂量为基础，适当下调镇痛药物剂量并不会显著增加患者的NRS 评分，利用患者疼痛程度逐渐下降的特点，可适当降低镇痛药物剂量。观察组术后5 d、术后7 d 及术后10 d 的NRS 评分显著低于对照组同期，说明分级镇痛理念可更好减轻Ⅲ～Ⅳ度混合痔切除术后疼痛程度。原因主要与分级镇痛理念动态评估了患者疼痛水平，并采取与疼痛程度匹配的镇痛级别，既鼓励了患者主观耐受术后疼痛，又减少了大剂量镇痛药物应用带来的刺激，为患者早期锻炼创造了条件，继而降低了NRS 评分。从两组患者术后镇痛药物应用剂量比较来看，观察组患者术后芬太尼透皮贴剂、硫酸吗啡缓释片、曲马多及对乙酰氨基酚片的使用量均显著低于对照组。提示分级镇痛理念有助于减少Ⅲ～Ⅳ度混合痔切除术后镇痛药物应用剂量，原因与分级镇痛理念与常规镇痛护理比较，镇痛药物应用科学性好，减少了盲目用药带来的镇痛药物应用过度的问题。满意度是二维经典理论下的产物，其是指患者享受服务与心中预期的差值；实际获取的服务高于心中预期，则满意度较高，反之则低［15］。本研究中观察组的镇痛满意评分显著高于对照组。说明分级镇痛理念与常规镇痛护理比较，有效提升了Ⅲ～Ⅳ度混合痔切除术患者对镇痛护理的满意度，原因可能与多次动态评估术后的疼痛状况，增加了患者对镇痛护理的认可度及分级镇痛理念带来的更轻疼痛体验、更少的镇痛药物应用量、更低的镇痛不良反应有关。阿片类药物不良反应与药物剂量及药物应用时间有正相关性［16］，常见的有中枢神经系统不良反应、胃肠道系统反应，前者包含嗜睡、头痛头晕、精神状态差、呼吸抑制等；后者包含恶心、呕吐、消化不良、便秘、尿潴留等。本研究发现，观察组总阿片类药物不良反应低于对照组。说明分级镇痛理念降低了Ⅲ～Ⅳ度混合痔切除术患者镇痛的不良反应发生率，原因不仅与分级镇痛理念下的阿片类镇痛药物剂量下降有关；还与分级镇痛理念疼痛程度减轻，继而带来的阿片类镇痛药物持续时间缩短有关。

综上所述，分级镇痛理念与常规镇痛护理在Ⅲ～Ⅳ度混合痔切除术患者镇痛管理比较，有效减轻了患者的疼痛程度，减少了镇痛药物剂量，提升了镇痛满意度评分，降低了阿片类药不良反应发生率。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突