王秋丽 刘素华 朱冬梅 郭优

郑州大学附属儿童医院河南省儿童医院郑州儿童医院内分泌遗传代谢科，郑州450000

1型糖尿病也可以被称作为胰岛素依赖型糖尿病，以青少年和儿童作为主要发病人群，是由于小儿体内胰岛素不足，需给予胰岛素治疗，方可维持机体正常机体代谢和脂质平衡；而合理采用胰岛素较为重要，在实施胰岛素治疗过程中需由家长进行监督管理，做到规范注射［1］。胰岛素泵能对人体胰岛β 细胞生理功能、胰岛素分泌功能进行模拟，24 h 不间断持续皮下输注，利于糖尿病患者强化治疗，保持患者24 h 内各个时间段血糖平稳［2］。如何科学干预，减轻照顾者负担、缓解不良情绪，是1 型糖尿病患儿护理工作中的难点和重点［3］。循证护理为问题解决模式，能激发最大化潜能，结合可以利用的资源，对解决问题措施进行寻找［4］。该项护理模式虽在国外护理实践中广泛应用，但较少在长期携带胰岛素泵治疗的1 型糖尿病患儿中运用。因此，本次就此展开调查，并以血糖、负面情绪、胰岛素泵负性事件、遵医行为作为预后评估指标，进一步探索循证护理优势。

资料与方法

1、一般资料

在2018年6月至2021年3月期间选择郑州大学附属儿童医院136例学龄前1型糖尿病患儿为试验对象，根据等距抽样法分为观察组和对照组。观察组男性38 例，女性30 例，年龄（4.86±1.13）岁，病程（16.65±3.39）个月，随机血糖（10.15±2.38）mmol/L，体 质 量（17.68±2.25）kg，身 高（103.65±5.74）cm；照顾者年龄（31.15±3.65）岁，父亲17 例，母亲36 例，夫妻双方15 例。对照组男性36 例，女性32 例，年龄（4.75±1.24）岁，病程（16.49±3.22）个月，随机血糖（10.27±2.45）mmol/L，体质量（17.92±2.19）kg，身高（103.39±5.65）cm；照顾者年龄（31.15±3.65）岁，父亲15 例，母亲38 例，夫妻双方15 例。两组一般资料差异无统计学意义（均P＞0.05）。患儿家属均签署知情同意，且本研究经郑州大学附属儿童医院医学伦理委员会批准。样本量估算公式：n=（Uα+Uβ）2*2P（1-P）/（P1-P0）2，n为每一治疗组所需的样本量，一般各组样本数应均等；Uα、Uβ为α、β所对应的U值，当α为0.05，β为0.1 时，查正态分布分位数表得到：Uα（0.05）=1.65，Uβ（0.1）=1.28；P0、P1 分别代表原有疗效和预计可达到的疗效，P=（P0+P1）/2*100%。

2、纳入排除标准

纳入标准：⑴年龄3～6 岁；⑵执行胰岛素治疗方案超过6 个月；⑶符合1 型糖尿病诊断标准［5］；⑷照顾者有一定表达能力和阅读能力。排除标准：⑴照顾者合并严重器质性疾病者；⑵合并先天性疾病患儿；⑶照顾者患有心脑疾病。

3、治疗方法

胰岛素选自美国公司提供的短效重组人胰岛素注射液，连接MINIMED 507C 胰岛素泵，根据小儿血糖值设定胰岛素泵参数，安装好输液装置和储液管，以腹部注射为主。

4、护理方法

4.1、对照组 患儿住院期间由专科护士向家属进行健康教育，包括胰岛素泵操作技能以及胰岛素泵的无菌技术、安装技术、部位更换、报警处理、血糖高低处理措施等。出院7 d 后通过电话随访，2 周进行门诊随访。为小儿建立网络教育微信群，并定期在群内发布胰岛素泵相关知识和健康教育知识，为家属答疑解惑，群内家属可相互交流降糖经验。

4.2、观察组 全面了解患儿临床资料，在“一孩化”特殊环境中，多数家长采取顺从默认态度，使多数家庭孩子娇生惯养，对父母双方教育产生抵触心理，通过分析上述特点，需取得家属配合，建立良好护患关系，循序渐进向照顾者灌输正确的人生理念和健康知识，保持心理健康发展。具体护理内容如下。⑴循证问题：通过分析护理问题，统计结果、评估资料。当下护理问题包括胰岛素泵护理问题、饮食护理问题、并发症预防问题、健康心理护理问题。⑵循证支持：①寻找糖尿病保健、养生方式，从糖尿病病因开始分析，通过外文数据库、万方、知网、书籍查询真正病因，利于日后治疗，进行对症护理；②通过查阅书籍资料和以往治疗经验，需将胰岛素泵使用方法、注意事项拟定成手册，发放给每位家长。⑶循证应用。①置泵前准备：父母需要对患儿的血糖进行监测，不断调节胰岛素用量，尤其是对于年龄较小的儿童，由于无自理能力，需要完全依靠家属的帮助，故需对家属实施教育和培训。②置泵时护理：强化家属以下知识点学习。腹部是安装胰岛素泵的优先部位，具有胰岛素吸收快等优势，新的注射部位需要和上次注射部位间隔2.5 cm，装泵时需要对操作技术完全熟练、掌握，严格执行无菌操作，置管前由于泵和输注管衔接不紧，需要将4～6 U 胰岛素排出，直至针尖具有胰岛素溢出。③置泵后护理：糖尿病患儿的皮肤容易发生感染，每隔3～5 d需要更换输注部位和输注装置，检查穿刺部位有无疼痛、红肿情况，若有上述情况，需要对穿刺点进行消毒。④在全程随访过程中，需重点关注家属心理状态，并耐心与家属做好解释工作，介绍以往治疗成功案例，帮助其树立康复自信心，并定期开展病友交流会，方便家属之间沟通、练习，相互分享成功经验，利于得到精神安慰。

5、观察指标

⑴比较两组血糖水平时，分别在护理前和护理后3 个月使用全自动糖化血红蛋白仪（日本TOSOH 公司提供HLC-723G7 型号）测定空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、餐后2 h 血糖（2 h postprandial blood glucose，2hPG）、糖化血红蛋白（hemoglobin A1C，HbA1c），由专业医务人员判定。⑵比较两组照顾者负担量表（Caregiver Burden Inventory，CBI）评分［6］，判定标准：由医务人员在护理前、护理后1、3个月评估，包括6个情感性负荷条目、4个社交性负荷和生理性条目、5 个发展受限性和时间依赖性负荷，最高分120 分，分数越高表示照顾者负担越重。Cronbach’s α 系数为0.86。⑶比较两组护理前、护理后3个月家属的负面情绪［7］。由医务人员根据家属主诉、表现评估当前负面情绪，分别用抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale，SDS）、焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）评估，两量表均由20 个条目构成，若分数越高，表示焦虑、抑郁情绪越严重，Cronbach’s α 系数分别为0.81和0.83。⑷比较两组随身携带备用药品或工具、妥善保存、正确更换部位、每日检查注射部位、每日血糖监测情况。⑸比较两组胰岛素泵负性事件发生情况。

6、统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件处理，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，重复测量采用方差分析，两两比较用LSD-t检验；计数资料用例（%）表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、血糖

护理前，两组血糖水平差异均无统计学意义（均P＞0.05）；护理后3个月，观察组FBG、2hPG、HbA1c均低于对照组（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组学龄前1型糖尿病患儿血糖水平比较（± s）

表1 两组学龄前1型糖尿病患儿血糖水平比较（± s）

注：观察组采用循证护理，对照组采用常规护理。FBG 为空腹血糖，2hPG 为餐后2 h 血糖，HbA1c 为糖化血红蛋白；与同组护理前比较，aP＜0.05

组别观察组对照组t值P值例数68 68 FBG（mmol/L）护理前7.86±1.42 7.59±1.33 1.144 0.255护理后3个月5.18±0.11a 6.39±0.38a 25.222＜0.001 2hPG（mmol/L）护理前9.23±1.25 9.41±1.37 0.800 0.425护理后3个月6.58±1.39a 7.92±1.27a 5.869＜0.001 HbA1c（%）护理前8.45±1.33 8.61±1.29 0.712 0.478护理后3个月6.32±0.27a 7.49±0.58a 15.081＜0.001

2、CBI评分

护理前，两组CBI 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，两组CBI 评分较同组护理前均有所降低（均P＜0.05），而观察组护理后各时间段CBI 评分更低（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组学龄前1型糖尿病患儿照顾者负担量表评分比较（分，± s）

表2 两组学龄前1型糖尿病患儿照顾者负担量表评分比较（分，± s）

注：观察组采用循证护理，对照组采用常规护理。与同组护理前比较，aP＜0.05；与护理后1个月比较，bP＜0.05

组别观察组对照组例数68 68护理前55.98±4.39 55.76±4.42护理后1个月47.36±3.12a 52.33±2.57a护理后3个月42.86±3.32ab 50.39±3.18ab F值265.658 179.213 P值＜0.001＜0.001

3、负面情绪

护理前，两组家属负面情绪差异均无统计学意义（均P＞0.05）；护理后3个月，观察组SAS、SDS评分均低于对照组（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组学龄前1型糖尿病患儿照顾者负面情绪比较（分，± s）

表3 两组学龄前1型糖尿病患儿照顾者负面情绪比较（分，± s）

注：观察组采用循证护理，对照组采用常规护理。与同组护理前比较，aP＜0.05

组别观察组对照组t值P值例数68 68焦虑自评量表评分护理前56.26±4.18 56.39±4.22 0.180 0.857护理后3个月42.16±3.37a 50.24±4.28a 12.231＜0.001抑郁自评量表评分护理前54.86±3.92 54.29±3.56 0.888 0.376护理后3个月43.39±2.21a 50.17±2.22a 17.848＜0.001

4、操作规范和遵医行为

观察组各项行为规范情况和遵医情况均优于对照组（均P＜0.05），见表4。

表4 两组学龄前1型糖尿病患儿照顾者操作规范性和遵医行为比较[例（%）]

5、负性事件

观察组胰岛素泵负性事件发生率低于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组学龄前1型糖尿病患儿胰岛素泵负性事件发生情况比较[例（%）]

讨 论

糖尿病发病率不断增加，治疗关键在于控制血糖，胰岛素泵为常见的治疗方式，给予患儿持续皮下输注，模拟胰岛素生理分泌，能对血糖指数有效控制，使葡萄糖毒性作用降低［8］。当儿童患有糖尿病后，家长和患儿在心理上均存在不适应，导致家庭生活受到影响，尤其是心理存在较大问题，若未及时疏解，可因长时间不良情绪，导致体内应激反应增强，促使血糖波动，导致病情难以控制［9］。故早期实施有效护理尤其重要，以便预防不良情况发生，保障患儿安全。

两组护理后血糖水平改善情况均较同组护理前有所降低，说明胰岛素泵持续皮下输注能平稳控制血糖，对于I 型糖尿病患者来说，胰岛素泵为最佳治疗方式，但观察组护理后3 个月FBG、2hPG、HbA1c 低于对照组，说明实施循证护理能保障胰岛素治疗顺利进行，从而达到最佳效果，有效降低FBG、2hPG、HbA1c；推测原因是循证护理着重对照顾者胰岛素泵使用方式进行培训，可规范各项仪器使用，利于胰岛素持续性治疗，从而控制病情［10-11］。同时观察组护理后各时间段CBI评分低于对照组。CBI评分是指照顾者负担，由于I 型糖尿病患儿年龄小，控制意识和管理意识不佳，父母作为主要照顾者，担负着较大责任，每日需要耗费大量时间，从而增加了照顾者的负担。而通过实施循证护理，能显著缓解照顾者的照顾负担，和传统护理相比，该项模式较为注重发掘个体潜能，在护理干预中，对以往问题、现有资源、成功经验进行整合，能显著改善照顾者现状，从而减少照顾者负担；且观察组护理后3 个月SAS、SDS 评分均低于对照组，进一步说明循证护理能对患儿照顾者的抑郁焦虑情绪进行缓解。研究显示，多数照顾者伴有轻度、中度抑郁和焦虑情绪，同时照顾者的负面情绪和患儿身心发育密切相关，在该项模式中，采用循证护理，照顾者的心理情绪得到更好调节，研究人员的定期沟通可及时反馈护理过程中的问题，缓解照顾者紧张、不安、焦虑感，并给予相应鼓励、安慰，可提高照顾者对治疗前景的希望，从而缓解其不良情绪［12］。此外，观察组各项行为规范情况和遵医情况优于对照组，主要是因为循证护理改变了传统的护理模式，通过查阅资料，统计当前影响因素，并给予相应护理措施，能够在根本上降低意外事件发生率，同时与同伴进行相互交流，给予情感鼓励和精神支撑，能显著提高其对疾病知识的了解程度，利于提高其遵医行为。

综上所述，基于循证护理的学龄前1 型糖尿病患儿长期携带胰岛素泵治疗规范化管理模型取得显著效果，利于改善血糖值，降低胰岛素泵相关意外事件发生率，值得推广。但是本研究存在局限性，在以后研究中需要加大样本量，开展多中心研究，能对聚集解决模式进行优化。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突