郭哲义 邓娇娇

广州中医药大学深圳医院（福田）麻醉科，深圳 518034

近30 年来，随着医疗技术的提高，我国剖宫产率呈明显上升趋势，剖宫产可解决某些高危妊娠，抢救母婴生命。切口疼痛、宫缩痛及炎性痛是主要的术后疼痛，急性疼痛若未得到有效控制，可导致产妇血压升高、心率增快和精神紧张等反应，延迟产后功能恢复，并增加产后抑郁的风险，因此有效的术后镇痛尤为关键［1］。多模式镇痛是手术后疼痛管理的核心原则，其关键在于联合使用不同的镇痛技术和药物，减轻术后疼痛及降低不良反应发生率［2］。腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞联合静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）是当前较为常见的疼痛管理方案，TAP 阻滞后以PCIA 作为补充，共同发挥镇痛作用。舒芬太尼为阿片类镇痛药，因其效果强和不良反应少逐渐成为PCIA 的关键药物［3］。然而目前对TAP 阻滞后PCIA 中舒芬太尼的适宜浓度研究尚少。因此，本研究通过观察TAP 阻滞后不同浓度舒芬太尼行PCIA 对剖宫产术后疼痛评分及不良反应的影响，给临床提供用药参考。

资料与方法

1、一般资料

选取广州中医药大学深圳医院（福田）2020 年1 月至2021 年6 月择期行剖宫产术产妇150 例。纳入标准：足月；单胎；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级；椎管内麻醉。排除标准：严重妊娠期合并症；大出血；肝肾功能不全；生理性依赖麻醉药；转全身麻醉患者。产妇均知情同意。采用数字表法将产妇分为3 组：A、B 和C 组，每组50 例，其中有6 例转为全身麻醉而退出实验，最终有144 例纳入研究。A 组48 例，年 龄21～35（27.6±4.5）岁，身 高151～167（158.3±4.8）cm，体质量55～75（63.1±5.1）kg，孕周37～42（39.3±1.7）周；B 组47 例，年龄21～34（27.3±4.4）岁，身高152～169（159.7±4.9）cm，体质量56～75（62.5±5.9）kg，孕周37～42（39.3±1.8）周；C 组49 例，年龄22～34（28.0±4.0）岁，身高151～168（158.7±5.2）cm，体质量54～72（61.5±5.9）kg，孕周37～42（39.0±1.9）周。各组产妇的一般资料差异均无统计学意义（均P＞0.05），可行下一步研究。本研究经广州中医药大学深圳医院（福田）伦理委员会批准。

2、方法

144例产妇于椎管内麻醉下行剖宫产术，手术结束后经超声引导下行TAP阻滞：产妇取仰卧位，超声探头垂直于髂脊上，识别腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，垂直腹壁进针，向双侧腹横肌与腹内斜肌间注入0.3%罗哌卡因（阿斯利康，进口药品注册证号H20100103，规格20 mg：10 ml）20 ml。后予不同浓度舒芬太尼行PCIA，A组：舒芬太尼0.25 μg/ml，B 组：舒芬太尼0.50 μg/ml，C 组：舒芬太尼1.00 μg/ml。舒芬太尼配置方法：分别将含50、100、200 μg舒芬太尼的枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格1 ml，相当于50 μg 舒芬太尼）注入生理盐水至200 ml，终浓度分别为0.25、0.50、1.00 μg/ml。无初始剂量和背景输注，单次泵入3 ml，锁定时间10 min。

3、观察评估

采用视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）评估患者术后2、4、8、12、24、48 h 疼痛评分。让产妇注视有10个刻度的标尺，以第一直觉评估疼痛指数，数值越大越疼痛；记录产妇术后按泵次数及48 h舒芬太尼总用量；记录下列不良反应例数：头晕、恶心呕吐、皮肤瘙痒、未排气、尿潴留和TAP阻滞相关并发症。

4、统计分析

使用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计量资料以（xˉ±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析（采用LSD-t检验进行组间两两比较）和非参数检验（采用Bonferroni 法校正后进行组间两两比较），计数资料采用卡方检验（采用卡方分割进行组间两两比较）或Fisher 确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、3组VAS评分比较

3组术后5个时间点VAS 评分差异均无统计学意义（均P＞0.05），具体见表1。

表1 3组择期行剖宫产产妇术后不同时间的VAS评分比较（分,± s）

表1 3组择期行剖宫产产妇术后不同时间的VAS评分比较（分,± s）

注：行不同浓度舒芬太尼静脉自控镇痛，A组0.25 μg/ml，B组0.50 μg/ml，C组1.00 μg/ml；VAS为视觉模拟评分

组别A组B组C组F值P值例数48 47 49术后2 h 1.79±0.46 1.79±0.41 1.71±0.50 0.434 0.649术后6 h 2.10±0.59 1.96±0.46 1.90±0.51 1.973 0.143术后12 h 2.29±0.90 2.09±0.80 2.31±0.71 1.114 0.331术后24 h 1.43±0.50 1.60±0.50 1.51±0.51 1.187 0.308术后48 h 1.02±0.14 1.02±0.33 1.02±0.32 0.000 1.000

2、3组舒芬太尼用量

3组按泵次数及用药总体积比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），A、B 和C 组舒芬太尼总用量逐渐增大，差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表2。

表2 3组择期行剖宫产产妇按泵次数及舒芬太尼用量（± s）

表2 3组择期行剖宫产产妇按泵次数及舒芬太尼用量（± s）

注：行不同浓度舒芬太尼静脉自控镇痛，A组0.25 μg/ml，B组0.50 μg/ml，C组1.00 μg/ml；与A组比较，aP＜0.05；与B组比较，bP＜0.05

组别A组B组C组F值P值例数48 47 49按泵次数23.06±4.28 22.64±3.55 21.94±2.23 5.882 0.053舒芬太尼总体积（ml）69.19±12.85 67.91±10.66 65.82±6.69 5.882 0.053舒芬太尼总用量（μg）17.59±3.65 33.35±6.30a 65.39±6.98ab 123.240＜0.001

3、3组术后镇痛不良反应的比较

与A 和B 组相比，C 组未排气的发生率增高，差异有统计学意义（P＜0.05），其他不良反应发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05），具体见表3。

表3 3组择期行剖宫产产妇术后镇痛不良反应比较[例（%）]

讨 论

剖宫产率在世界各地不断升高，有效的疼痛管理是术后产妇的优先事项，且以最大限度地提高产妇的活动能力和快速恢复到基线功能为目标［1］。PCIA通过患者情况设定药物剂量，将其交给患者进行自我管理，当患者感觉背景输入量无法控制疼痛时即可按泵，向静脉内注入设定的止痛药量［4］。PCIA 对医生和护士技术要求较低，镇痛效果明显且携带方便，故患者满意度较高。由于静脉给药为全身系统性用药，相关不良反应明显，因此优化PCIA 的药物浓度，降低不良反应发生率尤为重要。舒芬太尼的药动学稳定且较少受到性别、年龄、体质量及肝肾功能等因素的影响［5］，逐渐成为PCIA 的关键药物。TAP 阻滞用局部麻醉药阻断TAP 的神经支配发挥镇痛作用［6-7］，单次TAP 阻滞后切口痛觉消失持续6～12 h，平均作用时间为9.5 h（8.5～11.9 h）［8］。研究发现TAP 阻滞后行PCIA 能降低阿片类镇痛药量［9-10］，发挥较好的止痛作用，然而不同浓度舒芬太尼行PCIA 联合TAP 阻滞的镇痛效果有无区别未见报道，本文对此进行了探讨。

本研究中，3组产妇按泵次数及舒芬太尼总体积差异均无统计学意义，舒芬太尼总用量随着药物浓度的升高而升高（P＜0.05），然而3 组产妇在不同时间点的VAS 评分差异均无统计学意义（均P＞0.05），表明较高浓度舒芬太尼行PCIA 联合TAP 阻滞能提高舒芬太尼总用量，但不能提升剖宫产术后镇痛效果。在临床中，医生普遍认为PCIA 术后镇痛所需的阿片类药物总用量不受药物浓度的影响，且认为药物浓度升高患者按泵次数应降低已达到总量的平衡。然而，PCIA 患者满意度高的原因除药物效果外，还与心理因素有关［11］。与护士应患者要求使用镇痛药等传统镇痛方式不同，PCIA 将疼痛管理交由患者，从而增加其对自身疼痛的掌握感，患者更倾向于提高按泵次数以达到镇痛效果。有研究显示，不同疾病患者全身麻醉术后应用舒芬太尼行PCIA，舒芬太尼浓度增高并不能降低患者的按泵次数，反而增加药物总用量，且24 h 和48 h 内VAS 评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）［11］。该研究与本研究结果一致。当前对舒芬太尼行PCIA 的适宜浓度并无定论，各医院多为经验用药，大多为0.4～1.0 μg/ml［12］。考虑到TAP 阻滞联合PCIA时，阿片类药物仅为TAP阻滞后的补充药物，本研究将舒芬太尼的低药物浓度设置为0.25 μg/ml，未设置初始剂量且无基础输注，结果示0.25 μg/ml舒芬太尼与其他浓度镇痛效果并无不同，且显著降低舒芬太尼总使用量。

TAP 阻滞中将局部麻醉药注入腹内斜肌和腹横肌间的筋膜间隙，其并发症有脏器损伤、感染、腹壁血肿、局部麻醉药中毒和下肢运动异常等，由于目前TAP 阻滞多经超声引导，可动态检测穿刺的部位及方向，因此有较高的安全性［12］。本研究3 组产妇未见TAP 阻滞相关并发症，有效避免因该并发症带来的舒芬太尼用量增加。阿片类镇痛药具有恶心呕吐、便秘、尿潴留、精神错乱、呼吸抑制和药物依赖等不良反应。本研究结果显示，C组未排气发生率高于A和B组（P＜0.05），其余不良反应如头晕、恶心呕吐、皮肤瘙痒和尿潴留差异均无统计学意义（均P＞0.05）。临床工作中需要在相同镇痛效果的前提下，尽可能降低阿片类镇痛药物的使用量，以减少药物不良反应，降低药物对产妇及婴儿的影响。前文已分析，TAP 阻滞后联合舒芬太尼行PCIA 时，舒芬太尼总使用量随药物浓度的升高而增高，当药物浓度达到1.00 μg/ml 时不良反应发生率明显升高，而0.25 μg/ml 和0.50 μg/ml浓度组中不良反应均未见明显差异，提示TAP阻滞后PCIA 中舒芬太尼的配置浓度最好不达到1.00 μg/ml，以0.25～0.50 μg/ml为宜。

综上所述，TAP 阻滞后PCIA 中舒芬太尼浓度为0.25～0.50 μg/ml时镇痛效果好，且不良反应发生率较低。而能否进一步降低舒芬太尼浓度减少阿片类药物用量还有待更多探索。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突