高戎 杨润华 刘欣 林浩

脓毒症是宿主对感染反应失调，危及生命的器官功能障碍[1]。而肺是脓毒症最常累及的靶器官。急性呼吸窘迫综合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS)已成为脓毒症、严重创伤及老年患者死亡的重要原因之一[2-4]。脓毒症所致的急性呼吸窘迫综合征患者预后较差，病死率高至35%～46%[5]。临床上不乏脓毒症致急性呼吸窘迫综合征病因研究[6-8]。迷你营养评估简表(mini nutritional assessment short-form，MNA-SF)可有效地筛选患者的营养情况[9]。国家早期预警评分(national early warning score, NEWS)是通过对患者生命体征进行评分及对病情危重程度分类[10]。鉴于此，通过探讨MNA-SF 和 NEWS 评分预测脓毒症急性呼吸窘迫综合征患者28天住院病死率，有助于制定针对性的防治措施，从而降低其发生率和病死率，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

临床资料本文选取2017年1月至2021年1月在南京中医药大学附属南京市中西医结合医院住院诊断为脓毒血症急性呼吸窘迫综合征患者150例进行回顾。纳入标准：①脓毒症的诊断参考sepsis3.0标准[1]，急性呼吸窘迫综合征的诊断参考第9版《内科学》相关标准[11]；②临床资料完整，并全部完成本研究相关检测项目；排除标准：①存在其他原因导致的急性呼吸窘迫综合征；②自身免疫性疾病者；③恶性肿瘤患者；④中枢神经系统疾病。本研究获得南京市中西医结合医院伦理委员会批准(批准号202008017)。

二、方法

收集所有患者的临床资料：包括生命体征(心率、血压、血氧饱和度、体温)，一般资料(性别、年龄)，记录基础疾病(高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病)，体质量指数(body mass index，BMI)，呼吸机参数，机械通气时间，入住ICU时间，血生化，C反应蛋白(CRP)，血气分析，降钙素原(PCT)，记录入院前3个月体重丢失、急性疾病、精神疾病、食欲减退及活动能力，另统计所有患者入院时的MNA-SF、NEWS评分。随访资料包括ICU住院时间和28天死亡率。根据住院28天生存情况分为存活组(91例)，死亡组(59例)，比较两组患者基础疾病、PCT、CRP、PH值、乳酸、平台压(Pplat)、呼气末正压(PEEP)、机械通气时间、入住ICU时间、MNA-SF和NEWS评分差异。

三、统计学处理

结 果

一、一般情况比较

根据患者28天生存情况分为存活组91例，死亡组59例，两组患者的性别、基础疾病包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease， COPD)比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组年龄比较差异有统计学意义(P<0.05)；MNA-SF 评分、NEWS评分比较发现两组患者差异有统计学意义(P<0.001)(见表1)。

表1 两组患者一般情况比较

二、临床指标比较

两组患者的CRP比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组PCT、PH、Lac、NE、平台压、PEEP、入住ICU时间比较差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组患者临床指标比较

三、MNA-SF和NEWS评分与住院28 d死亡预测 Logistic回归模型及联合评分系统构建

首先对模型回归系数整体进行似然比检验，χ2=145.488(P<0.001)，提示MNA-SF和NEWS评分整体与住院28 d病死率之间存在线性关系；然后对因变量进行赋值(1=住院28天死亡；0=住院28天存活)，并对模型中单一回归系数进行Wald 检验，提示MNA-SF和NEWS评分对住院28 d病死率的预测均有价值(见表3)。根据表3中的Logistic回归分析参数和回归系数，创建联合评分系统：联合评分=-2.673-0.671MNA-SF+0.638×NEWS。

表3 MNA-SF和NEWS评分与死亡相关性的二分类Logistic回归分析

四、MNA-SF、NEWS及两者联合评分对住院28 d死亡风险预测的ROC曲线

MNA-SF、NEWS及两者联合评分预测病死率的ROC曲线图(见图1)。MNA-SF的曲线下面积(AUC)为0.796(95%CI：0.723～0.869)，NEWS评分的AUC为0.799(95%CI：0.724～0.873)，联合评分的AUC为0.860(95%CI：0.798～0.922)。三项指标的AUC间比较采用Z检验(Z>Z0.05/2=1.96，则P<0.05，差异有统计学意义)： MNA-SF vs NEWS，Z=0.652<1.96，P>0.05，差异无统计学意义； MNA-SF vs 联合评分，Z=4.568>1.96，P<0.001，差异有统计学意义 ；NEWS vs 联合评分，Z=4.447>1.96，P<0.001，差异有统计学意义 ；以约登指数最大为原则进行取值，MNA-SF 的最佳诊断界值为 6分，NEWS 为11.6 分 (即 12分)，联合评分为 1.1。综上，三种评分均有良好的预测价值，NEWS的灵敏度较好、特异度偏低，MNA-SF 的特异度较好、灵敏度偏低，联合评分的预测价值及均衡性均较好(见表4)。

表4 MNA-SF、NEWS及联合评分对住院 28 d 死亡风险预测的有效性分析

图1 MNA-SF、NEWS及联合评分预测脓毒症急性呼吸窘迫综合征患者28 d病死率的ROC曲线图

五、MNA-SF和NEWS评分与各预后指标相关性

患者乳酸、平台压、机械通气时间与 MNA-SF 评分具有良好的负相关性(r=-0.38、-0.30、-0.33，均P<0.01)，而与 NEWS 评分具有良好的正相关性(r=0.36、0.42、0.38，均P<0.001)(见图2)。

图2 MNA-SF 评分、NEWS评分与各预后指标的相关性分析

讨 论

脓毒症致急性呼吸窘迫综合征发病凶险、病死率高，一直是医学界亟待攻克的科学难题。其发病机制复杂，主要机制是机体对感染的失衡，其中也包括免疫功能失调。当机体营养不良时会发生“微生态失调”，这时正常菌群成为条件机会致病菌，导致机体感染。特别是合并基础疾病患者比如慢性阻塞性肺疾病，机体消耗增加，营养摄入不足，胃肠道吸收功能障碍，机体分解代谢增加，最终出现“肺恶液质综合征”。进入“营养不良 - 免疫功能低下 - 感染”的恶性循环中[12]。研究表明营养不良是疾病预后的独立危险因素[13]。MNA-SF 是一种简便、快速的营养评估量表，它经过传统微型营养评价法(MNA)简化而成[14-15]， 使得评估患者营养状况更为便捷，临床实施耗时仅 1～3 min[16-17]，非常适用于临床快速评估。本研究也发现，死亡组患者营养不良风险要显著高于存活组，所以营养不良与脓毒症预后关系值得进一步探究。本研究发现，死亡组的 MNA-SF 评分显著低于存活组，同时 ROC 曲线也表明MNA-SF 的 AUC 为 0.796，提示 MNA-SF 评分可以预测急诊脓毒症急性呼吸窘迫综合征患者的死亡风险，但其灵敏度偏低(73.3%)。此外，MNA-SF 评分与乳酸、平台压、机械通气时间有良好的负相关性，MNA-SF 越低，提示病情越严重。

NEWS 可以早期辨别重症患者潜在的病情变化，便于及早治疗。此外，也有研究表明[18]，NEWS可以预测患者的住院病死率，且随着NEWS评分的增加，患者的病死率提高，这与本研究结果一致。死亡组的NEWS评分显著高于存活组，同时 ROC 曲线也表明NEWS 的 AUC 为 0.799，提示NEWS评分可以预测脓毒症急性呼吸窘迫综合征患者的死亡风险，但其特异度偏低(66.1%)。此外，NEWS评分与乳酸、平台压、机械通气时间有良好的负相关性，NEWS 越高，提示病情预后越差。

通常认为AUC达到0.9左右，认为有较高的诊断价值，本研究的MNA-SF、NEWS评分的AUC分别为0.796和0.799，提示其单独诊断价值中等。综上所述，脓毒症患者的营养状态与早期预警，互为因果关系，单独进行营养状态评分或早期预警评分，对预测患者预后存在局限性。因而本研究构建了二分类Logistic回归模型及联合评分系统，其ROC曲线结果提示联合评分的AUC为0.860，显著高于单独评分系统，且其特异度81.1%左右。鉴于脓毒症发病机制的复杂性及预后影响因素的多样性，单一的评分系统可能存在一定的局限性，联合评分可能具有更好的预测价值。

尽管对脓毒症致急性呼吸窘迫综合征机制和诊治取得了很大进步，但对危重病领域乃至临床医生和科学家来说，对ARDS的诊治仍然是一个挑战。MNA-SF联合NEWS评分可以准确快速地评估脓毒症患者的营养状态和对危重病情早期预警，及早发现并开始脓毒症集束化治疗，对提高患者生活质量，改善病患预后有着深远的影响，值得临床推广。