许雯雯任晓倩张红蕾刘泓毅魏之涵郭睿*

1河北北方学院研究生院（张家口 075000）

2空军特色医学中心（北京 100142）

3浙江省杭州中医药大学（杭州 310053）

日常生活中老年人通常表现出听得到声音但辨音不清的情况（尤其是在噪声环境中），有研究发现[1,2]老年人即使听力正常也会出现言语理解困难，调查显示[3]60岁的老年人中言语理解困难者占16%，70岁增至32%，80岁增至64%。不难发现言语识别能力下降将严重影响到目前老年人群快速增长的社会状态，因此了解纯音测听结果正常的老年人群信噪比损失情况和可能影响因素，对于早期干预和治疗老年人听力下降显得尤为重要。本研究通过噪声下言语测试来评估老年个体的言语识别能力，并通过调查认知功能和教育程度初步探知其对老年人言语识别能力的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组

随机选取2018年10月～2020年12月就诊于空军特色医学中心耳鼻咽喉头颈外科自诉听力困难但PTA结果正常的35例老年人为研究对象，其中，男16例（32耳），女19例（38耳），年龄60～80岁，平均68.70±6.99岁，入选标准如下：①所有患者双耳125～8000Hz纯音听阈≤25dBHL，气骨导差≤5dB；②鼓室图为A型或As型；③教育水平在小学以上且能听懂普通话的老年人；④无阿尔茨海默病或能导致痴呆的疾病。

1.2 测试方法

使用张华等[4]自主研发的普通话快速噪声下言语测试（M-Quick SIN）材料对患者进行评估，其中包括11组正式测试词表和2组练习用表。由于在噪声下进行M-Quick SIN测试，其结果用SNR loss表示，因此，当其高于信噪比正常值时认为出现了SNR loss现象，并根据有无信噪比损失分为信噪比损失组22例（44耳），信噪比正常组13例（26耳）[5]。根据M-Quick SIN计分方式[6]：信噪比损失（SNR loss）=24.5-答对词数，记录患者每组句表的得分，即为SNR loss的得分。

1.2.1 测试前指导

对患者讲解如下：“您将从耳机中听到一位女士在说话，同时周围也有其他人在讲话。刚开始她的声音很清晰，渐渐由于他人的干扰声可能听不清了，但要注意这位女士说话的内容并重复一遍，听不清的地方可以猜测。听明白了吗，下面先听几句练习一下”。

1.2.2 正式测试

随机分配句表，言语声强度固定为患者自认为“较大声，但可以接受”的水平，左右耳分别测试。患者复述句子后，将答对的关键词个数以“全或无”的方式进行计分，即全部正确记1分，只要有1个字复述错误则记0分。

1.2.3 认知功能评估

采用简易智能精神状态量表（MMSE）[7]评估患者的认知功能，共30道题目，总分30分。总得分在27～30分者认知功能正常，＜27分者认知功能减退。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件对数据进行统计分析。对相关数据采取独立样本t检验和单因素方差分析，SNK法进行两两比较，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 老年人基本情况

老年男性16例（33耳），平均年龄（68.67±6.44）岁 ，PTA（18.85± 5.63）dBHL，SNR loss（-0.39±3.65）dB，MMSE平均得分（27.27±2.28）分；老年女性19例（37耳），平均年龄（68.73±7.54）岁，PTA（18.71±3.50）dBHL，SNR loss（1.95±4.79）dB，MMSE得分（26.51±3.63）分（表1）。

表1 老年男性和女性的基本情况Table 1 Informations of males and females in the elderly

2.2 老年人信噪比损失情况

35例（70耳）PTA正常的老年人信噪比损失情况见表2。其中，信噪比正常组26耳，占比37.14%（26/70），信噪比损失组44耳，占比62.86%（44/70）。信噪比损失组MMSE得分（26.48±3.16）低于信噪比正常组（28.12±0.91）分，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组老年人的平均年龄、PTA比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 老年人不同程度信噪比损失情况分析Table 2 Analysis of the different degree of the SNR loss in the elderly

2.3 不同因素下老年人信噪比损失情况

认知减退组SNR loss（6.00±4.04）dB大于认知正常组(-0.85±2.90)dB；对于教育程度对SNR loss的影响：高中以下组SNR loss明显高于高中组和高中以上组，两两比较发现，高中以下组和高中组，高中以下组和高中以上组SNR loss比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而高中组和高中以上组SNR loss比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

表3 不同因素下老年人信噪比损失情况Table 3 Different factors of the SNR loss in the elderly

3 讨论

噪声下的言语理解及交流是人们在日常生活中必不可少的基本需求。有学者[8]发现一部分听力阈值正常的听众，尤其是年长的听众抱怨在复杂噪声环境中沟通困难，通过一系列测量发现这种隐性听力损失可能源自耳蜗神经水平，该种缺陷影响了皮层下区域编码清晰可听声音的时间结构的保真度。普通话快速噪声下言语测试测试时间短，评估噪声下言语能力好，经过前期等价性评估和计分公式的探讨能够应用于临床，以评估受试者真实的言语理解能力，因此我们通过该测试探究PTA结果正常的老年人噪声下言语识别能力的特点及影响因素，并初步分析其可能危险因素，可为早期诊疗老年人听力下降、制定康复训练的策略提供一定程度的参考。

我们的结果显示35例PTA结果正常的老年人SNR loss占比62.86%。说明PTA结果正常并不代表患者在噪声环境中的聆听能力正常。这与Middelweerd[9]研究一致，他对15名抱怨噪声环境下语言理解困难的患者进行PTA和常规言语分辨率测试，结果均显示正常，但出现SNR loss现象，他认为该现象可能是时域信息处理能力下降导致的。Killion[2]推测这类患者基本可以排除内毛细胞损失的可能，因为听力损失超过40dBHL才会出现内毛细胞损失，而出现SNR loss现象可能是由于上橄榄核以上的听觉神经传导通路和/或大脑听觉中枢对言语信号的处理能力下降。祝晓芬[10]则认为这类患者可能存在耳蜗死区，即患者既往出现内耳微循环障碍在内等多种因素导致螺旋神经节细胞退化等病理生理学改变。因此我们建议对主诉噪声环境聆听困难的患者在纯音测听的基础上加试噪声下的言语测听以评估患者真实的聆听能力，防止因漏诊而错过最佳治疗时机。

听的过程是分子和细胞处理的过程，老龄因素会同时影响听觉和认知功能[11]。对于老年人来说，噪声下言语识别能力与认知水平随年龄增长同时下降，感觉输入的减少会增加认知负荷，导致认知功能下降。认知水平下降反过来又会减少对听觉缺失补偿的作用，进而影响听觉功能。我们所观察到信噪比损失组老年人MMSE得分低于信噪比正常组，这提示我们噪声下言语理解能力下降可能是老年人认知功能下降的早期标志，这种认知功能下降可能就是因为老龄化导致听觉感知功能衰退，从环境中提取感官信息能力下降导致的。有研究表明[12]当老年人言语理解困难时，会调动前额皮层的活动来保持感知能力，这种改变会导致与噪声下言语识别能力有关的认知功能下降。

也有研究表明[13]随年龄增长的听力下降会削弱噪声下言语理解能力，但我们除去外周听力对言语识别的影响，仍发现信噪比损失的现象，考虑可能存在其他影响言语识别能力的因素，我们多因素研究结果发现一定范围内认知功能越弱、一定范围内教育程度越低，信噪比损失越重。Kiely[14]发现教育程度低的人与教育程度高的相比听力损失的风险更高，我们研究发现一定程度内教育水平越高，信噪比损失越低，可能受教育程度高的人多从事脑力活动，接受外界刺激较多，相比于受教育程度低的患者学习能力强，对信息的归纳总结能力强，噪声下言语理解能力下降慢[15]。还有研究表明[16]教育程度低的人不能利用上下文的线索导致言语理解能力减弱，因此，更高程度的教育或许能够部分补偿因为听力损失而减弱的信息。

4 结论

总之，我们的研究结果证实了噪声下言语识别能力减弱可能早于纯音听阈的损失，这对老年性聋和认知障碍的患者具有一定的预警作用，我们建议对于主诉听力困难但纯音测听和声导抗正常者加试噪声下的言语测试，如M-Qiuck SIN以评估老年人真实的聆听能力，为老年人听力下降的早期干预和治疗提供参考。