高铭媛王冬梅丁雷*

1北京中医药大学（北京 100029）

2北京中医药大学东方医院耳鼻喉科（北京 100078）

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)，俗称“耳石症”，占前庭性眩晕的20%～30%，可自限，易复发[1]。双温试验多用于水平半规管功能评估[2]，与BPPV关联性研究较少。本研究回顾性分析原发性BPPV患者病例资料，总结其罹患性别、年龄及病程特点、受累半规管类型，复发概率、及其与双温试验CP情况的相关性，探讨双温试验应用于原发性BPPV的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性纳入2018年3月-2021年3月于北京中医药大学东方医院耳鼻喉科诊断为原发性BPPV的730例患者。

1.2 检查方法及结果判定

前庭功能检查时，常规先行双温试验，休息15分钟后，再行位置性检查。具体操作：使用眼震电图记录仪（ENG-600），嘱患者戴眼罩，在暗室取平卧位，垫角枕头抬高30°，应用AirFx冷热气刺激仪进行双温试验，顺序依次为右50°、左50°、右24°、左24°，气流量为8L/min，持续时间1min，检查过程要求患者心算加法，计算机记录眼震慢相角加速度，并给出CP值，以CP值≥20%为异常[3]，按程度分轻度减弱（20%≤CP＜35%）、中度减弱（35%≤CP＜50%）、中重度减弱（50%≤CP＜65%）、重度减弱（65%≤CP＜80%）及极重度减弱（CP≥80%）。双侧最大慢相角加速度之和＜12，定义为双侧水平半规管功能减弱。

进一步行Roll试验和Dix-Hallpike试验，结果判定参照BPPV诊断和治疗指南（2017）[1]；指南中长期疗效的时间节点是1个月，故本研究将BPPV患者经复位治疗痊愈，历经1月无症状期后再次出现相似症状，并经Roll和Dix-Hallpike检查后，证明是BPPV，则定义为复发。

纳入标准：①符合原发性BPPV诊断；②仅单一半规管受累；③排除中耳或内耳疾患。另有2例考虑为上半规管BPPV者未予纳入。

1.3 统计学方法

使用SPSS 25.0软件进行统计分析，计数资料用n（%）表示，组间比较用卡方检验；非正态分布的计量资料用四分位中位数表示；等级资料的比较用Wilcoxon秩和检验；三组间两两比较的卡方检验以P<0.017为标准，提示差异有统计学意义，余以P<0.05为标准。

2 结果

2.1 患者一般资料结果

BPPV患者共纳入730例，男女之比1：2.3，年龄22～89岁，中位年龄62岁，年龄分布集中于40～80岁（628/730,86.0%），60岁以上老年人427例（427/730,58.5%）；病程主要分布于两周内（590/730,80.8%），伴慢性基础病者372例（51.0%），其中伴心脑血管疾病者245例（33.6%），伴内分泌代谢性疾病者287例（39.3%），伴免疫系统疾病者127例（17.4%），其他93例（12.7%），详见表1。

表1 730例BPPV患者基本信息表Table 1 Basic information of 730 idiopathic BPPV patients

2.2 不同年龄段患者双温试验情况

60岁以下BPPV患者，CP异常者113例（113/303,37.3%）；60岁及以上BPPV患者，CP异常者177例（177/427,41.5%），详见表2，二者无统计学差异（ϲ2=1.280，P＝0.258＞0.05）。

表2 不同年龄段原发性BPPV患者双温试验结果Table 2 Bithermal test results in idiopathic BPPV patients of different ages

2.3 伴慢性基础病患者双温试验情况

372例伴慢性基础病患者中，CP异常者189例（189/372,50.8%），358例无慢性基础病患者中，CP异常者101例（101/358,28.2%），详见表3，二者间有统计学差异（ϲ2=38.895，P＝0.000＜0.05）。

表3 伴发慢性基础病BPPV患者双温试验情况Table 3 Bithermal test in patients with concomitant chronic disease underlying BPPV

2.4 不同类型BPPV患者双温试验情况

BPPV患者双温试验异常者290例，异常率为39.7%。472例Pc-BPPV患者中，CP异常者167例（167/472,35.4%）；184例Hc-BPPV患者中，CP异常者85例（85/184,46.2%）；74例Hc-BPPV-cu患者中，CP异常者38例（38/74,51.4%），详见表4。

表4 730例原发性BPPV患者双温试验结果Table 4 Results of bithermal test in 730 patients with idiopathic BPPV

三者间卡方检验显示：①3种类型BPPV患者CP异常率比较，有统计学差异（ϲ2=11.114，P＝0.004＜0.05）；②Pc-BPPV与Hc-BPPV及Hc-BPPV-cu患者CP异常率比较，有统计学差异（ϲ2分别为6.545，6.958，P分别为 0.011，0.008，＜0.017）；③Hc-BPPV与Hc-BPPV-cu患者CP异常率比较，无统计学差异（ϲ2=0.562，P＝0.453＞0.017）。

290例双温试验结果异常者中，CP侧与耳石罹患侧别相同者208例（71.7%），不同者79例（27.2%），CP提示双侧减弱者3例（1.0%）。

2.5 复发组患者双温试验情况

复发患者256例（256/730,35.1%），其中Pc-BPPV 137例（137/472,29.0%），Hc-BPPV 72例（72/184,39.1%）；Hc-BPPV-cu 47例（47/74,63.5%）；复发概率由低到高依次为Pc-BPPV＜Hc-BPPV＜Hc-BPPV-cu；详见表5。

表5 不同类型BPPV复发情况Table 5 Recurrence of different types of BPPV

卡方检验结果显示：复发概率在三种不同受累半规管类型之间均具有统计学差异；①三种类型BPPV患者复发率相比，有统计学差异（ϲ2=35.198，P＝0.000＜0.05）；②Pc-BPPV复发率与Hc-BPPV及Hc-BPPV-cu比较，有统计学差异（ϲ2分别为6.227，34.055，P分别为 0.013，0.000，均＜0.017）；③Hc-BPPV-cu复发率与Hc-BPPV比较，有统计学差异（ϲ2=12.627，P＝0.000＜0.017）。

2.6 复发组与非复发组患者双温试验情况比较

256例复发患者中，CP异常者209例（209/256,81.6%），474例非复发患者中，CP异常者81例（81/474,17.1%），详见表 6，二者有统计学差异（ϲ2=289.274，P＝0.000＜0.05）。

表6 复发与非复发者双温试验结果Table 6 Bithermal test results in recurrence and non-recur‐rence patients

应用Wilcoxon符号秩检验对BPPV复发与非复发者CP程度进行对比，详见表7，有统计学差异（Z=-85.029，P＝0.000＜0.05）。按CP异常程度分，复发组四分位中位数为中度，非复发组为正常；按CP计数值分，复发组四分位中位数为41，非复发组为18；复发组CP异常为中度及以上者128例（128/256,50.0%），非复发组6例（6/474,1.3%），二者间有统计学差异（ϲ2=263.43，P＝0.000＜0.05）。

表7 复发与非复发者CP程度表Table 7 CP degree scale for recurrence and non-recurrence patients

3 讨论

本组BPPV患者男女比例1:2.3，中老年居多（约占86%），与既往研究一致[4,5]。427例年龄≥60岁的原发性BPPV患者中CP异常率为41.5%，高于303例年龄＜60岁的原发性BPPV患者中CP异常率（37.3%）。考虑与随年龄增加内耳微循环减弱，椭圆囊、前庭神经等发生退行性变，耳石与椭圆囊斑、耳石之间的连接减弱等原因相关[6]。BPPV患者女性多见（69.7%），这与女性雌激素水平、骨密度的变化、自身免疫性疾病易感等[7,8]有关。

BPPV自然病程相对较短，其中位时间约2周[9]。本组病程≤1周、1-2周以及≥2周的BPPV患者人数分别为362例（49.6%）、228例（31.2%）、140例（19.2%）。病程＜2周的占比高达80.8%，该结果可反映BPPV自然病程，其中以病程≤1周的占比最高，而病程≥2周的占比最少，考虑与BPPV有短期自愈倾向以及相关知识的有效宣传，使医患能早期识别并获得相应治疗有关。

本组730例原发性BPPV患者中有51%伴发慢性基础病，其双温试验CP异常率明显高（50.8%＞28.2%），与高血压、糖尿病等慢性病引起神经源性炎症、血管痉挛、微血管阻塞、缺血缺氧、代谢紊乱等，进而影响内耳血供有关[10-12]。糖尿病可致微血管病变，累及内耳导致前庭终末器官功能及形态结构病变[13]，出现双温试验结果异常，有报道70.6%的糖尿病患者存在前庭功能损害[14]。高血压可致迷路动脉缺血缺氧，导致前庭终末器官病变，进而出现前庭功能异常[15]。

依据半规管空间位置、双温试验原理等，AwST等[16]认为双温试验所引发的眼震，60%源自外半规管，10%源自后半规管，30%源自上半规管。另外，后半规管除直接受温度刺激引起眼震外，还可改变前庭复核放电率；内淋巴液密度、半规管管径及角度等也可影响双温试验的眼震。所以，耳石脱落入后半规管与水平半规管，均引起内淋巴液密度的改变进而导致双温试验眼震异常。但以水平半规管受影响更大（CP异常率47.7%），且与耳石黏附于嵴帽（CP异常率51.4%）或游离于半规管（CP异常率46.2%）无关。

BPPV的发病原因尚不明确，Oas JG[17]认为椭圆囊斑上的耳石退变是BPPV发生的先决条件，耳石的存在也说明内耳可能有不同程度损伤。Baloh等首先提出CP不是因异位耳石所致，而是由前庭末梢器官病变引起的，半规管病变先于耳石脱落的发生或同时出现；Doménech Campos E等[18]提出部分BPPV患者病变侧与CP侧不一致，提示可能前庭系统存在其他病变。Halmagyi G M等[19]提出后半规管BPPV反复兴奋可引起对侧前庭内侧核Ⅰ型神经元的高兴奋状态，进而出现偏向对侧的眼震优势。本组290例CP值异常的BPPV患者中,耳石罹患侧别与CP侧不一致者79例，CP双侧减弱者3例，共计82例（82/290,28.3%），进一步说明双温试验异常除受耳石影响外，也与前庭外周系统存在广泛病变有关，与朱孟慧等[20]研究结果一致。

本组BPPV复发率35%，略高于多数文献报道的20%～30%[21]，且Hc-BPPV-cu复发概率更大，考虑与以下因素有关：①各研究纳入病例一般资料不同，如年龄、病程、慢性基础病合并情况等差异；②各研究对于“BPPV复发”定义不同，如两次发作的间隔期长短、受累半规管是否必须相同等；③各研究观察周期不同，本研究观察时限为3年，有报道10年复发率可达50%[21]；④Hc-BPPV-cu椭圆囊病变范围大，耳石脱落数量至少是管石BPPV耳石脱落数量的7.9倍才能引起症状[22]；带或不带有胶状耳石膜碎片的耳石黏附在嵴帽上是嵴帽BPPV发生的原因[23]，尤其是带有耳石膜碎片的耳石与嵴帽粘连甚紧密，不易分离，复位效果差，故其更易复发。

双温试验可定量检测前庭功能，CP异常提示前庭外周系统存在广泛病变，故双温试验异常的BPPV患者复发概率高[20]。本研究复发组CP异常率（81.6%）明显高于非复发组（17.1%），且异常程度更严重，说明双温试验异常程度对BPPV患者复发概率具有参考价值，临床医师应早期识别诊断、采取正确复位治疗、适当药物辅助及对应的康复训练等措施，以期改善患者预后。