王海霞潘黎静蒋赛珍梁贝蕊陈曦*

1福建中医药大学附属人民医院耳鼻喉科（福建 350000）

2福建省武夷山市立医院耳鼻咽喉科（福建 354300）

3福建中医药大学（福建 350000）

梅尼埃病是以发作性眩晕、波动性听力下降、伴耳鸣和/或耳胀满感为特征的内耳疾病，其本身并不会危及生命，但眩晕及可能存在的跌倒风险以及长期反复发作可能导致的心理问题会严重地影响患者的生活质量。由于发病机制尚不明确，目前梅尼埃病的治疗仍是医学界最具争议的领域之一。国内外共识倾向于治疗应根据症状进行，优先考虑保守治疗，破坏性治疗主要用于保守治疗无效、眩晕发作频繁、剧烈者。整个治疗中始终贯穿患者教育、生活方式的改善及前庭康复等综合方案。本文旨在通过观察难治性梅尼埃病患者术后的生活状态，对难治性梅尼埃病的治疗方案提出进一步思考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年1月1日-2020年6月30日就诊于福建中医药大学附属人民医院并行手术治疗的难治性梅尼埃病患者。纳入标准：1）经内耳钆造影证实患侧积水并行患侧手术；2）仅行内淋巴囊减压术+3个半规管阻塞术；3）眩晕发作频繁、剧烈、6个月非手术治疗无效的难治性梅尼埃病；4）对侧耳无耳鸣、听力下降等梅尼埃病相关症状，且钆造影证实对侧无积水存在。排除标准：合并其他基础疾病者，包括但不限于合并高血压病、糖尿病、肾病等慢性疾病。梅尼埃病诊断标准根据《梅尼埃病诊断和治疗指南(2017)》标准[1]。本研究通过福建中医药大学附属人民医院伦理委员会审查同意（批件号：2020-058-02）。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方案

手术由同一术者完成，轮廓化乳突后充分暴露内淋巴囊，于三个半规管开窗（外、后半规管最隆起处及上半规管近壶腹处），开窗时均注意保持骨迷路内膜完整。肌肉软组织填塞内腔，表面覆盖颞肌筋膜。术后予预防感染、甲泼尼龙抗炎三天，配合倍他司汀及银杏叶片口服治疗4周，并指导患者尽早开始日常活动并逐渐加大难度。

1.2.2 随访内容

对上述研究对象进行术后电话随访，随访内容包括患者术前术后眩晕发作情况比较、梅尼埃病治疗效果问卷（Meniere disease outcomes question‐naire，MDOQ）、中文版眩晕障碍量表（dizziness handicap inventory，DHI）、特异性活动平衡信心量表（activities-specific balance confidence，ABC）及抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS-20），对梅尼埃病患者术后生活质量进行评估。

MDOQ是刘兆华等[2]2006年自行设计研制的一种新型有效评估工具。通过40个问题分别评估手术前生活质量得分及手术后生活质量得分，得分越高表示生活质量越好。MDOQ的生活质量得分变化＝手术后得分－手术前得分；相减得分为正分，表示术后得分更高，术后生活质量更好，即“有改善”；得分为负分，表示术后生活质量更差，即“变差”；得分为0，表示“无变化”。

DHI量表分别从功能 (functional，F)、情感(emotional,E)和躯体(physical，P)对患者的眩晕头晕程度进行评估，得分越高，功能障碍越严重。0-30分为轻度异常，31-60分为中度异常，>60分为重度异常伴有跌倒风险。

中文版ABC量表用于对患者跌倒恐惧心理进行评估，要求被测试者给自己在基本日常活动时的平衡信心打分。得分为0分-100分，包括16个条目（包括在房间内散步、上下楼梯、站在凳子上拿东西、弯腰到地上捡起一双鞋子等），0分表示无信心完成，100分表示有充分的信心完成。

SDS-20于1965年由Zung编制，准确、迅速、全面地反映受试者抑郁状态的有关症状及其严重程度和变化。得分53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，73分以上为重度抑郁。

1.3 统计学处理

数据采用SPSS 18.0统计软件进行整理分析，计数资料用n（%）表示，计量资料用±s表示。

2 结果

2.1 一般资料

共纳入1 4例患者，其中1例因电话号码无效失访，余见表1，其中男11例，女2例，年龄47～77（60±10）岁，左侧5例，右侧8例，病程7月-34年，术后时间8月-34月（24.8±6.3月）。根据2017年指南临床分期标准，二期1例，三期6例，四期6例。因疫情原因，在电话随访后仅4例返至门诊复查。

表1 纳入研究患者信息表Table 1 Clinical data for the patients participating in this study

2.2 生活质量调查

MDOQ量表中13例梅尼埃病患者术后生活质量均有改善，术前术后生活质量得分差值平均为41.92±17.2分（最小值7.9分，最大值68.4分）。DHI眩晕障碍量表显示术后眩晕症状对生活存在轻度影响11例（84.6%），中度影响2例（15.4%）。病例5在术后活动量较少、且存在轻度抑郁状态；病例9术后症状改善较少，经听力学检查及内耳钆造影证实存在双侧梅尼埃病、近期处于疾病活动期。SDS量表显示2例（15.4%）存在轻度抑郁，余无明显抑郁（详见表2）。

表2 各随访量表得分情况Table 2 Scores of each follow-up scale

ABC量表调查发现7名（53.8%）患者在项目6“站在凳子上拿东西”时信心不足，这些患者在该项目平均得分为55.71分；5名（38.5%）患者在项目16“在结了冰的路面上行走”时信心不足，该项平均得分76分；各有4名（30.8%）患者在项目8“外出搭乘出租车”、项目9“上下公交车”、项目15“手里拿着东西，不能握住扶手、上下自动扶梯”时信心不足，各项得分平均值分别为62.5分、70分、87.5分。

表3 ABC量表各项目得分Table 3 Scores of ABC scale items

3 讨论

关于梅尼埃病的治疗，数据显示大约85-95%左右患者可以通过药物及鼓室内注射等保守治疗有效控制症状[3]，当出现不可逆的听力损害且眩晕发作频繁、剧烈、保守治疗无效时，可考虑手术治疗。我国2017年梅尼埃病诊疗指南[1]推荐根据临床分期选择不同的手术方案。内淋巴囊手术对听力和前庭多无损伤[4]，但其疗效存在较大争议[5]，眩晕控制率仅在60-80%左右[6]，随着随访时间延长，控制率进一步下降，且对四期患者疗效差[7]。近年来，国内外学者报道应用半规管阻塞手术短期、远期疗效确切[8-11]，眩晕控制率可达90%以上，对听力影响较小。本研究中主要为三期、四期患者，其中病例7因眩晕发作频繁且时有耳石危象发作，在权衡利弊并与患者充分沟通后，考虑手术治疗。术中在内淋巴囊减压的基础上，同时行三个半规管阻塞，从减轻内耳水肿与控制眩晕传导通路两方面治疗难治性梅尼埃病。数据显示，患者术后8月-34月（24.8±6.3月）随访生活质量改善率达100%，84.6%的患者DHI提示眩晕对生活仅存在轻度影响，因此，本研究中两种术式联合治疗梅尼埃病长期疗效较确切。

值得注意的是，其中一名患者在术后1年余随访时发现其发展为双侧梅尼埃病，近期生活质量明显下降。有报道双侧梅尼埃病发病率在2%-47%之间，双侧发病陆续发生在几年后。如何及早鉴别双侧梅尼埃病，从而避免去前庭传入或破坏性治疗、保护残余前庭功能，是目前梅尼埃病行外科治疗时的最大难点。在治疗第一侧耳时就应预料到该情况，尤其当有证据显示对侧耳受累时。因此保守治疗总被用于梅尼埃病治疗第一线。

有创的手术方式多以损伤残余前庭功能为代价，如果以后对侧前庭功能也受累，则存在双侧前庭功能丧失的风险，导致终生平衡障碍，从而严重影响患者生活和工作。此外，即使通过手术去除外周前庭病变，如果不能建立稳定的代偿，仍会存在反复发作性眩晕，因此很多学者提出外科干预前后建议进行正规前庭康复[12,13]。

前庭康复训练是一系列物理治疗方案，通过选择特定练习逐步整合视觉、本体感觉及残余前庭功能。2016年美国物理治疗协会发布了外周前庭功能减退患者前庭康复临床实践指南，概述了前庭康复对于促进前庭代偿、改善平衡功能、降低跌倒风险提高生活质量的有效性[13]。梅尼埃病患者前庭功能在反复发作和间歇交替的过程中逐渐下降，即使在间歇期，患者的前庭功能也不一定是稳定的。但前庭康复的起效常需要一定的时间，波动的外周前庭功能并不利于中枢前庭代偿的建立，因此，有作者对前庭康复在梅尼埃病治疗过程中扮演的角色提出了质疑[15]。当患者行三个半规管阻塞术+内淋巴囊减压术后，其患侧前庭病变因手术破坏而形成较为稳定的急性损伤，符合实践指南[14]中急性、亚急性单侧前庭功能损伤的范畴，推荐采取前庭康复训练的方式进行干预。支持康复在破坏性手术后优势的前瞻性证据主要来自听神经瘤方面的相关文献。许多小组在经迷路肿瘤切除术后早期开始使用前庭物理康复治疗，结果显示在恢复时间方面得到了改善[16-20]。在梅尼埃病破坏性手术后，前庭康复治疗在恢复速度和姿势稳定性方面的功效也得到了一定证实[12,21]。

传统的前庭康复主要指Cawthorne-Cooksey训练，从20世纪90年代起，前庭康复相关概念逐渐被大众所接受，研究证实，个体化前庭康复方案方案较传统的Cawthorne-Cooksey训练更为有效且值得进一步临床推广。与常规锻炼或单独的家庭训练相比较，单侧前庭功能障碍者可能对定制（个体化）、治疗师监督下的前庭康复训练反应更佳[22-25]。

虽然我们认识到前庭康复的重要性，指导患者尽早开始日常活动并逐渐加大难度，但忽视了不同患者的个体差异性、缺乏监督机制，因此，在术后的回访过程中，我们发现仍有部分患者康复存在一定缺陷。例如病例11：患者术后生活质量较术前明显改善，生活基本不受限制，相关问卷得分也证实患者这一主诉，但其在夜间或光线较暗的房间活动时出现不稳感，提示患者过度依赖视觉，本体觉代偿略为欠缺。ABC问卷中超过半数患者在项目6“站在凳子上拿东西”时信心不足，其余部分项目患者也表现出不同程度的信心缺乏。在后续治疗中，我们将通过针对患者不同的情况，设计最适合该患者的康复方案，更有效地将视觉、本体感觉及残余前庭功能整合起来，通过替代和习服，降低患者对发作性眩晕的恐惧，并改善其保持平衡的信心。

本研究数据显示2种术式联合+术后常规前庭康复指导治疗难治性梅尼埃病远期疗效较明确、术后患者生活质量总体明显改善；虽然术后指导常规前庭康复，但患者仍存在部分活动受限的情况，在后续的治疗中应注意进行个体化前庭康复并建立一定的监督机制，从而促进患者更有效地进行前庭康复。由于双侧梅尼埃病的存在，手术选择应慎重，在术前应充分告知后续对侧发病的可能性及可能存在不良反应。但本研究缺乏术前对照资料及相关因素对照组研究，且病例偏少、为单中心研究，存在不足，在今后研究中需进一步完善。