万香玉，潘月帅，脱 淼，赵君露，陈 洁，林 辉，李 萍

青岛大学附属医院，山东 266000

重症病人病情危重，其机体受创伤或急性应激反应等多种因素影响处于高分解代谢状态，同时病人因意识及吞咽功能障碍等，常不能自主进食，存在较高营养风险[1]，致使病人免疫功能低下，影响预后。早期肠内营养支持是重症监护室（ICU）病人重要的辅助治疗手段。欧洲危重病医学会建议对危重症病人实施早期肠内营养支持[2]，保持肠道功能正常，改善病人营养状况。但危重症病人因病情危重、手术、镇静、镇痛药物的使用、应激等导致胃肠功能存在不同程度下降，极易发生喂养不耐受[3-5]。已有研究表明，幽门后喂养可以显著减少喂养不耐受发生，增加营养供给，有利于重症病人及早启动肠内营养支持治疗[6-7]，而鼻肠管置入是实施幽门后喂养的有效途径[8-9]。床旁超声因具有实时、可视化、无辐射等优势，在盲插鼻肠管技术中得到广泛应用[5,10-13]，有利于置管的顺利进行，但重症病人胃肠道水肿、动力不足会使置管时间延长，延迟肠内营养开始时间。研究发现，温热刺激可促进胃肠道蠕动及腹部血液循环，加速水肿吸收，减轻疼痛[14]。本研究通过探讨温热刺激在危重症病人超声引导下鼻肠管置管中的应用效果，以期改善病人置管体验，帮助病人及早启动肠内营养治疗。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用连续抽样法选取2019 年4 月—2020 年5 月青岛市某三级甲等医院重症医学科住院且需留置鼻肠管的病人为研究对象。纳入标准：①年龄≥18 岁；②符合喂养不耐受诊断标准[2]；③存在高胃残余量，即6 h 胃内残余量＞500 mL[2]；④经误吸风险评估量表评估存在高误吸风险[15]；⑤符合经幽门后喂养指证；⑥病人意识清楚且能配合操作；⑦病人及家属知情同意，自愿参与本研究。排除标准：①存在上消化道病变、手术、出血等；②存在面部骨折、基底部骨折；③凝血功能严重异常等；④合并心、肝、肾等脏器功能衰竭；⑤合并恶性肿瘤、糖尿病、末梢循环不良。本研究共纳入病人112 例，采用随机分组方法分为对照组和试验组，每组56 例。两组病人性别、年龄、急性生理功能与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分、病种比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 置管人员 鼻肠管置管过程由2 名护士共同完成，1 名护士负责放置鼻肠管，另1 名护士进行床边超声检查，2 人共同观察超声影像变化，参与置管的护士均通过中国重症超声研究组重症护理超声培训并取得合格证书。

1.2.2 材料与设备 复尔凯直型鼻肠管（型号为Ch10-130，材质为聚氨酯，外径为3.23～3.38 mm，内径为2.00～2.10 mm，长度为130 cm）、索诺声床旁超声机、治疗盘、治疗碗、20 mL 注射器、听诊器、无菌手套、温水300 mL、灭菌注射用水、自行设计的加热袋、130 mm×95 mm 非肌贴型暖宝宝贴（上海山慧日用品有限公司生产）。

1.2.3 置管前准备 ①鼻肠管准备：铺无菌治疗盘，治疗碗内盛温水；护士戴无菌手套后将鼻肠管前端放入灭菌注射用水中，润滑管路后将引导钢丝的手柄推入鼻肠管内，通过引导钢丝的手柄向管道内注入25 mL 灭菌注射用水。②病人准备：病人床头抬高30°～45°，取右侧卧位。1.2.4 置管过程1.2.4.1 对照组 采用常规超声引导鼻肠管置管。①1 名护士将鼻肠管经病人一侧鼻腔缓慢置入胃内55～60 cm，另1 名护士用超声线阵探头（6-13Hz）探查病人左侧颈部，确定颈动脉、气道、食管位置，确定导管进入胃内；②继续推送导管，导管置入65 cm 时，先通过超声横切凸阵探头（2-4Hz）探测胃窦，再逆时针转动90°探测胃窦纵切面，脉冲式推注温水10 mL，观察是否有导管高亮显影和云雾征；③继续用超声探查胃窦纵切

面，置管护士边脉冲式推注温水边缓慢、匀速（每次2～3 cm）推送导管，脉冲式推注温水使局部肠腔扩张，利于导管顺利下行，此时可在B 超下见导管前行图像；④导管置入75 cm 时，超声探查十二指肠球部，脉冲式注水10 mL，观察是否有导管高亮显影；⑤继续缓慢推送导管至100 cm，超声探查十二指肠水平部，脉冲式注水10 mL，观察是否有导管高亮显影。

1.2.4.2 试验组 在超声引导鼻肠管置管前进行30 min 腹部胃区热敷。①热敷袋的设计：自行设计制作腹部热敷袋，包括加热袋和固定带2 部分，加热袋内可放置暖宝宝贴。加热袋由单层棉布对折组成，四角设粘扣，两侧设固定带，固定于病人腰腹部，根据病人体型调整松紧度，以一指为宜。②热敷方法：将2 片暖宝宝贴放入加热袋内，暖宝宝发热面贴敷于病人上腹部（按照腹部九区分法），热敷袋系于病人腰腹部，注意松紧适宜。暖宝宝贴温度最高68 ℃，平均51 ℃，40 ℃以上可持续12 h，热敷时皮肤温度为43～45 ℃，可持续6～8 h，暖宝宝贴不与病人皮肤直接接触，不会引起皮肤烫伤[16]。

1.3 观察指标 ①置管成功率：以腹部X 线诊断作为金标准，鼻肠管尖端进入十二指肠水平部标志成功。②置管时间：从开始放置鼻肠管到鼻肠管到达指定位置所需时间。③置管并发症发生率：包括鼻黏膜损伤渗血、恶心和呕吐、胃肠道出血、反流、误吸、心律失常。④舒适度：置管结束后，采用视觉模拟评分法测评病人对鼻肠管置管舒适度的感知情况，舒适度评分尺从左往右分为11 个刻度，依次代表0～10 分，0～2 分表示舒适，3～4 分表示轻度不舒适，5～6 分表示中度不舒适，7～8 分表示重度不舒适，9～10 分表示极度不舒适[16]。1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行统计分析，定量资料若符合正态分布，采用均数±标准差描述，组间比较采用t检验；定量资料若为非正态分布，采用中位数及四分位数[M（P25，P75）]表示，组间比较采用秩和检验；定性资料采用频数（百分比）描述，组间比较采用χ2检验。以P＜0.01 为差异有统计学意义。

2 结果（见表2）

表2 两组病人置管成功率、置管时间、置管并发症及舒适度比较

3 讨论

早期肠内营养是为危重症病人提供营养的最佳选择，不仅能够提供营养底物，还能维护肠道黏膜屏障及免疫功能，降低肠源性感染发生率，缩短ICU 住院时间，改善病人预后[2,17-19]。重症患者早期肠内营养临床实践专家共识[20]建议，对大多数重症病人，应尽早开展肠内营养支持。开展早期肠内营养支持的基础是尽早建立肠内营养通路。重症病人多处于高度应激状态，并易发生急性胃肠功能损伤[21]，引起胃潴留，导致误吸、窒息等严重并发症[22]，因此，对经胃喂养不耐受、存在高误吸风险的重症病人，推荐使用鼻肠管喂养[23]。

目前，鼻肠管置管辅助方法较多，超声因具有床旁、实时、可视化等特点，在鼻肠管置管中得到广泛应用。然而，ICU 病人病情危重、血管活性药物及镇静镇痛药物的使用往往使其存在不同程度的胃肠动力障碍[24]，增加了超声引导下鼻肠管置管难度和置管耗时，增加了病人，尤其是清醒病人的痛苦，延迟了病人喂养时间。甲氧氯普胺、红霉素、多潘立酮等药物的使用可提高鼻肠管置管成功率[25]，但其在危重病人中的应用效果尚不稳定，无法准确预估药物起效时间，且存在一定不良反应[26]。如何提高病人鼻肠管置管成功率，缩短置管时间，保证病人安全是临床开展早期空肠内营养亟待解决的问题。

本研究在超声引导鼻肠管置管过程中，提前对需置管病人进行30 min 腹部胃区热敷，结果发现，腹部胃区热敷病人的置管时间为30（24，32）min，显著低于进行常规超声引导鼻肠管置管的病人[37（30，45）min]，两者比较差异有统计学意义（P＜0.01）。表明危重症病人留置鼻肠管前进行温热刺激有利于超声引导下鼻肠管的顺利置入，显著缩短置管时间，减轻病人置管痛苦，便于危重症病人及早开展肠内营养支持。传统的热水袋热敷法温度不恒定，有烫伤风险。本研究自行设计加热袋，利用暖宝宝贴持续发热原理，使皮肤热敷温度维持在43～45 ℃，能更有效地发挥热敷作用，促进胃肠道蠕动。温热刺激通过分子热运动将能量传递至周边组织，有利于扩张毛细血管，增加局部血液循环，增强组织细胞生理活性等[27]；同时，徐森磊等[28]研究也表明，温热刺激产生的生物学效应亦对深层及远端血管有效。因此，对危重症病人置管前进行温热刺激可有效加快胃肠血液循环，促进病人胃肠蠕动，有利于鼻肠管快速通过幽门，减少置管耗时。此外，赵艳梅等[14]研究还发现，对病人进行温热刺激能够加快胃肠血液循环，改善微循环，抑制炎症递质的产生和释放，使网状内皮系统吞噬能力增强，起到早期持续控制炎症、促进肠道功能恢复的效果。

此外，本研究还发现，对病人置管前进行适宜的温热刺激能够有效提高病人置管过程中的舒适度（P＜0.05）；进行常规超声引导鼻肠管置管的病人极度和重度不舒适比例为83.93%，而超声引导鼻肠管置管前腹部胃区热敷病人极度和重度不舒适比例为55.36%，表明对病人进行置管前温热刺激能够有效减轻病人不舒适感觉，有利于舒适护理的开展。随着现代临床医学模式转变，病人对治疗、护理的要求已经不仅仅是治疗疾病、缓解症状，更需要在接受护理的过程中尽量避免疼痛、不舒适的感觉[29]。鼻肠管置管是一项侵入性操作，操作过程中不可避免地会给病人造成不舒适感受，而病人舒适度与其健康行为相互促进，因此，在进行护理操作时要尽量采取舒适护理措施满足病人舒适需求。温度对局部皮肤的刺激和对温度感受器的刺激会促使机体产生整体良性调节作用，降低痛觉神经兴奋性，加速致痛物质排出及渗出物吸收，从而缓解疼痛，促进病人舒适。另外，Latthe 等[30]的系统评价也表明，热疗镇痛效果与布洛芬相同，且优于对乙酰氨基酚，其热疗的起效时间更快。

本研究在超声引导鼻肠管置管前对病人进行适宜的腹部胃区温热刺激，加快了鼻肠管置管速度，促进了鼻肠管顺利置入，该方法操作简单、方便易行，一定程度上节约了物力、人力及财力，尚未发现对病人产生不良影响，为床边无创置入鼻肠管提供了新方法。但热疗法使用不当也会给病人带来一定的安全隐患[29]，因此，在对病人实施腹部热敷时，应做好防护措施并及时询问病人感受，避免烫伤。