胡尧尧，张 静，毛芳莹，姜 鑫，刘 琳，邬 青*

1.苏州大学附属第一医院，江苏 215006；2.苏州大学护理学院；3.南京医科大学附属无锡人民医院

冠心病（coronary heart disease,CHD）是全球发病 率与死亡率最高的非传染性慢性疾病之一[1]。相关研究显示，我国现患冠心病人数约为1 100 万例[2]。目前的冠心病治疗方案并不能逆转动脉粥样硬化的病理进展，如果不做好二级预防，病人仍有发生支架内再狭窄等不良心血管事件的风险[3-4]，冠心病二级预防对于预防心血管事件发生有着重要作用[5]。我国冠心病二级预防现况不理想[6]，多数研究集中于危险因素、遵医行为等单一方面[7-8]，对病人二级预防认知的研究较少。认知行为理论认为，个体认知在很大程度上决定了其行为趋势[9]，了解冠心病病人二级预防认知水平，继而给予针对性干预，可以有效减少不良心血管事件、改善预后[10-11]。目前国内外测评认知水平的工具较少，大部分研究是通过生活方式、自我管理行为调查等间接了解疾病二级预防现状，缺乏科学、针对性的评估工具。因此，本研究结合中国心脏康复与二级预防指南[5]、稳定性冠心病诊断与治疗指南[12]、十年心脏病危险评分——Framingham 危险评分(FRS)[13]等，编制冠心病病人二级预防认知水平量表，以期为临床护理工作提供评估工具，为制订全面的护理措施提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽取法，选取2019年10月—2020 年12 月在苏州市某三级甲等医院心血管内科门诊就诊及住院治疗的冠心病病人为研究对象。纳入标准：①诊断为冠心病；②年龄≥18 岁；③自愿参与本研究，并签署知情同意书；④能够正常沟通与交流，无精神及心理疾病。排除标准：伴有其他威胁生命的疾病，如肝、肾疾病晚期等。

1.2 样本量计算 本研究编制的量表初始条目数为39 个，根据样本量应为条目数的5～10 倍[14]要求，计算得出调查样本量应为195～390 例，同时考虑10%的样本流失率，因此，拟定最终样本量应为217～433 例。

1.3 量表编制

1.3.1 条目池构建 通过回顾大量文献，并参照中国心脏康复与二级预防指南2018 精要、十年心脏病危险评分——FRS 等，以认知行为理论（cognitive behavioral theory，CBT）[15]为指导，初步设计冠心病病人二级预防认知水平量表维度和条目。为进一步补充完善量表初始维度和条目，对14 例确诊为冠心病的病人进行质性访谈，访谈问题包括“您知道什么是冠心病吗？”“您知道什么因素会诱发冠心病吗？”“您认为手术后冠心病痊愈了吗？”“您知道冠心病术后要注意什么吗？（服药、饮食、运动、监测、复查等）”“您知道冠心病再次发作时该如何处理吗？”“您知道胸痛中心吗？”“您觉得自己平时能按照医护人员要求管理自己吗？”“您对治疗和护理有什么需求吗？”。初步拟定的冠心病病人二级预防认知水平量表包括6 个维度、30 个条目，各条目均采用Likert 5 级评分法（1～5 分）评分，总分30～150分，得分越高表示病人二级预防认知水平越高。

1.3.2 量表初稿修订 制订专家咨询表，包括3 个部分：①前言部分，包括研究背景、目的、意义和填写说明等。②主体部分，将初步拟定的冠心病病人二级预防认知水平量表的各条目列出，由专家对各条目进行评价。③专家基本情况和专家自评情况，其中，专家自评情况要求专家对本研究涉及的研究问题熟悉程度和判断依据进行自评，以评估专家权威程度。

1.3.3 专家咨询 邀请12 名专家进行2 轮德尔菲专家咨询，包括心内科副主任及以上医师4 名、心内科护理专家4 名、高校专业教师1 名以及工具研制专家3名，分别来自北京市、上海市、江苏省、浙江省、广东省等10 所三级甲等医院和2 所“985”高校，平均年龄41岁，均为硕士研究生及以上学历、副高级及以上职称。结合专家建议，对初步拟定的冠心病病人二级预防认知水平量表条目进行调整，形成预调查版冠心病病人二级预防认知水平量表。

1.3.4 预调查 选取在苏州市某三级甲等医院心血管内科门诊就诊及住院治疗的20 例冠心病病人进行预调查以考察条目的可读性，病人年龄、职业、性别、文化程度不同。根据预调查结果对预调查版冠心病病人二级预防认知水平量表条目进行修改与完善，形成冠心病病人二级预防认知水平量表初始量表。

1.3.5 正式调查 向符合纳入排除标准的冠心病病人发放冠心病病人二级预防认知水平量表初始量表进行正式调查，在病人病情稳定期进行资料收集。调查前严格培训调查者，告知病人此次调查的目的，取得病人同意后方可进行调查；调查过程中及时与病人沟通，对于填写困难的病人，由调查者根据病人回答如实填写。每份问卷完成时间为5～10 min，问卷当场发放当场收回，共发放问卷412 份，剔除不符合标准的问卷22份，回收有效问卷390 份，问卷有效回收率为94.7%。间隔1 周后，从接受正式调查的病人中随机抽取15 例病人再次调查，以评价量表的重测信度。

1.4 统计学方法 所有数据由2 名护理研究生整理、录入，采用SPSS 25.0 对数据进行统计分析。综合运用临界比值法、相关系数法和信度检验法进行项目分析。采用内容效度、结构效度、内在相关性分析进行效度分析，其中，内容效度采用内容效度指数（CVI）评价；结构效度采用探索性因子分析法进行检验，探索性因子分析法主要采用主成分分析法以及方差最大化正交旋转法；内在相关性分析采用Pearson 相关法进行分析，主要对量表各因子间以及各因子与量表总体间的相关性进行分析。采用Cronbach's α 系数、折半信度和重测信度进行信度分析。以P＜0.05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 专家咨询结果 本研究共进行2 轮专家咨询，每轮专家咨询均发放问卷12 份，回收有效问卷12 份，问卷有效回收率均为100%；2 轮专家咨询的专家权威系数分别为0.90 和0.92；Kendall's W 系数分别为0.328和0.337，均P＜0.001。第1 轮专家咨询有2 个条目（“您认为改善生活方式有用吗？”和“您认为改善营养计划有用吗？”）变异系数＞0.25，结合课题组讨论后予以删除；第2 轮专家咨询所有条目变异系数均＜0.25。第1 轮专家咨询结束后，根据专家建议，将条目“您了解冠心病的临床表现吗？”改为“您了解什么是冠心病吗？”，将条目“您了解冠心病可以导致人死亡吗？”改为“您了解冠心病发作时可以导致人死亡吗？”，将条目“您能定期锻炼吗？”改为“您能定期规律运动锻炼吗？”；删除条目“您了解不良饮食习惯的危害吗？”；增加条目“您了解高盐饮食的危害吗？”“您了解高糖饮食的危害吗？”“您了解高脂饮食的危害吗”“安静状态下，您能保持心率正常吗？”“您能保证良好的睡眠质量吗？”；将条目“您能区分心脏病与其他疾病吗？”划分到认知能力维度；将未涉及的冠心病高危因素（共6 个条目）予以细化添加。第2 轮专家咨询结束后，根据专家建议，将条目“心脏病发作时应尽快去社区/医院”改为“心脏病发作时应尽快去就近医院”；增加条目“您了解手术/介入不可以治愈冠心病吗？”。

2.2 预调查结果 预调查结果显示，病人对“不良心理”与“体质指数”认知不足。于是将条目“您了解不良心理的危害吗？”改为“您了解焦虑、紧张等不良心理的危害吗？”，将条目“您能保证/控制体质指数在正常范围吗？”改为“如果超重，您能遵医嘱减轻体重吗？”。最终形成包括39 个条目的冠心病病人二级预防认知水平量表初始量表。

2.3 正式调查结果

2.3.1 项目分析 ①临界比值法：将总分进行升序排列，选取前27%作为低分组，后27%作为高分组，对两组的每个条目进行独立样本t检验，计算得出决断值，删除无统计学意义（P＞0.05）且决断值＜3 的条目[14]。②相关系数法：检验条目与总分间的相关性，删除相关系数＜0.4 的条目[14]。③信度检验法：比较各条目删除后量表总体Cronbach's α 系数的变化，若增大，则考虑删除[14]。统计分析显示，冠心病病人二级预防认知水平量表初始量表总体Cronbach's α 系数为0.941。根据上述指标对量表条目进行综合判定，删除3 个条目。冠心病病人二级预防认知水平量表初始量表项目分析结果见表1。

表1 冠心病病人二级预防认知水平量表初始量表项目分析结果（n=390）

（续表）

2.3.2 效度分析

2.3.2.1 内容效度 经过专家咨询后，计算得出量表条目水平的内容效度指数（item-level CVI,I-CVI）为0.86～1.00，量表水平的内容效度指数（scale-level CVI,S-CVI）为0.917。

2.3.2.2 结构效度 对36 个条目的冠心病病人二级预防认知水平量表进行探索性因子分析后得出，KMO值为0.931，Bartlett's 球形检验χ2值为11 482.071，自由度为630（P＜0.01），说明本量表适合做因子分析。主成分分析法和方差最大化正交旋转法提取特征值＞1的公因子6 个，与原假设大致相符。6 个公因子分别为疾病知识认知、危险因素认知、健康行为认知、疾病监测认知、身心健康认知、应对策略认知，各因子条目载荷系数均＞0.45。详见表2。6 个公因子的累积方差贡献率为67.651%，详见表3。

表2 冠心病病人二级预防认知水平量表探索性因子分析结果（n=390）

（续表）

表3 各因子特征根及解释变异百分比

2.3.2.3 内在相关性分析 将6 个因子作为量表的6个维度，经Pearson 相关法计算得出各维度间的相关系数为0.397～0.570，各维度与量表总体间的相关系数为0.649～0.903，详见表4。

表4 各维度间及其与量表总体间的相关性（r 值）

2.3.3 信度分析

2.3.3.1 内部一致性 量表总体的Cronbach's α 系数为0.956，6 个 维 度 的Cronbach's α 系 数 分 别 为0.859，0.956，0.858，0.835，0.829 和0.904。量表总体折半信度为0.841，6 个维度的折半信度分别为0.825，0.905，0.808，0.808，0.789 和0.819。

2.3.3.2 重测信度 量表总体的重测信度为0.921，6个维度的重测信度分别为0.934，0.890，0.912，0.907，0.922 和0.950。

2.3.4 验证性因子分析 本研究编制的冠心病病人二级预防认知水平量表包括6 个潜在变量，36 个测量指标，采用AMOS 23.0 软件进行验证性因子分析，在原始假设模型及变量内容的基础上根据修正指数提示，添加2 条协方差关系，协方差的相关关系均在同一个维度不同条目的残差之间，符合原始模型，并且从内容上可以解释修正后的模型。模型拟合结果显示，各拟合指数均达到参考标准[16-17]，详见表5。

表5 模型拟合结果

3 讨论

3.1 编制的冠心病病人二级预防认知水平量表具有科学性 本研究以认知行为理论为指导，经过文献回顾、质性访谈、2 轮专家咨询和问卷调查等编制了冠心病病人二级预防认知水平量表。项目分析时采用3 种方法，删除3 个条目，以保证量表的鉴别力与同质性。效度分析主要是分析量表的测量值与真实值的偏差[18]。冠心病病人二级预防认知水平量表I-CVI＞0.78，S-CVI＞0.9[19]，表明条目内容及分布较合理。本研究经探索性因子分析法提取特征值＞1 的公因子，最终形成与原假设基本相符的6 因子模型，且能解释冠心病病人二级预防认知水平的67.651%；另外，36个条目的因子载荷均在0.45 以上，且不存在跨纬度情况，表明该量表具有良好的结构效度[20]。将6 个因子作为量表的6 个维度，Pearson 相关法分析显示，各维度间的相关系数（0.397～0.570）均小于其与量表总体间的相关系数（0.649～0.903），表明各维度虽然相互关联但又彼此独立，共同反映冠心病病人二级预防认知情况。信度用于反映测量结果的一致性或稳定性，信度系数越大表示在测量过程中造成测量值的变异度越小[18]，一般认为Cronbach's α 系数为0.80～0.90 时非常好[14]。本研究量表总体Cronbach's α 系数为0.956，6 个维度的Cronbach's α 系数为0.829～0.956。量表总体的折半信度为0.841，6 个维度的折半信度为0.789～0.905，说明量表具有非常好的内部一致性，能够较好地反映其所要测量的内容。量表总体的重测信度为0.921，6 个维度的重测信度分别为0.890～0.950，均＞0.7[14]，表明量表具有较好的外部稳定性。验证性因子分析结果显示，卡方自由度比值为1.559，RMSEA 为0.051，CFI 为0.935，IFI 为0.936，TLI 为0.930，均达到拟合标准[16-17]，表明模型拟合较好。

3.2 编制的冠心病病人二级预防认知水平量表具有较强实用性 冠心病的二级预防是指通过严格控制危险因素以改善症状，对于预防不良心血管事件的发生具有重要意义[5]。多项研究指出，冠心病病人二级预防状况较差，绝大多数冠心病病人仍存在吸烟、不健康饮食、缺乏运动锻炼及血压、血糖、血脂不达标等问题[21-22]。认知行为理论强调认知在心理或行为中的作用，改变消极的自动化思考和错误的潜在意识（信念）可以改变行为模式[10,15]。目前，有关冠心病病人二级预防认知的研究较少[23]，针对冠心病病人二级预防认知水平的评估工具相关研究更少。本研究编制的冠心病病人二级预防认知水平量表从6 个维度科学地评估了冠心病病人的二级预防认知水平，分别考察了病人对疾病的相关基础知识认知，病人对疾病相关危险因素的认知，病人对健康行为的认知，病人对血压、血糖、血脂、心率、体重等监测方面的认知，病人对心理、睡眠和运动的认知，病人对于疾病一般情况和突发情况的应对策略认知，有利于帮助护理人员制订针对性的冠心病病人预防护理干预措施。

4 小结

本研究编制的冠心病病人二级预防认知水平量表信效度较好，具有一定科学性。但本研究也存在一定不足，首先，由于时间、人力、经费等限制，未能进行认知水平等级划分；其次，本研究采用便利抽样法获取研究对象，样本代表性有所局限。以后可在不同地区、不同级别的医院开展大样本研究，采用更佳的抽样方法选取具有代表性的研究对象，以完善量表的信效度检验与认知水平等级划分。

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