刘 欢，黄 辉

中南大学湘雅三医院,湖南 410013

年龄相关性黄斑变性（age - related macular degeneration，AMD）是一种随着年龄增长发病率逐渐上升的眼底病变，是造成老年人不可逆中心视力丧失的主要原因[1]。已有调查预测，至2040 年，全球将有2.8 亿例AMD 病人[2]。当前，AMD 已成为我国三大致盲性疾病之一，给医疗、社会及家庭带来沉重负担。已有研究显示，由于AMD 造成的不可逆视力丧失，病人日常生活受限，易产生焦虑、抑郁情绪，引发家庭矛盾等问题，严重影响生活质量[3]。AMD 病因复杂，其病理及发病机制至今尚未完全阐明，但及早识别危险因素，加强干预，可预防疾病发生。国内外AMD 危险因素研究较多，但因其研究人群不一、生活方式不一，研究得出的影响因素有所差异。因此，本研究采用Meta分析方法探讨我国人群AMD 发生的危险因素，以期为我国AMD 的防治以及护理人员对AMD 病人的健康教育提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 研究类型 队列研究、病例对照研究。

1.1.2 研究对象 病例组为AMD 病人，对照组为非AMD 病人。

1.1.3 暴露因素 AMD 发生的危险因素。

1.1.4 结局指标 AMD 发生率。

1.1.5 排除标准 ①个案、综述、会议、新闻等；②重复发表的文献；③文献中没有明确样本来源、纳入和排除标准；④原始数据不完整、无法提供比值比（OR）及95% 置信区间（CI）或原始数据无法转化为OR 和95%CI 的文献；⑤研究对象为非中国公民。

1.2 检索策略 以“age-related macular degeneration”“risk”“dangerous”“influence”“hazard factor*”“case controlled trial”“cohort study”“Chinese”为 英 文 检 索词，以“老年黄斑变性”“年龄相关性黄斑变性”“危险因素”“影响因素”“病例对照研究”“队列研究”“中国”为中文检索词，采用主题词与自由词结合的方式，检索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、中国知网、万方数据库、维普数据库和中国生物医学文献数据库，检索时限为建库至2020 年6 月30日。检索过程根据具体情况进行部分调整，并手动检索纳入文献的参考文献。

1.3 文献筛选和资料提取 2 名研究者依据纳入、排除标准筛选文献，排除明显不相关文献，对于可能符合纳入标准的文献进行全文阅读。对存在争议的结果由双方协商裁决，必要时征求第3 名研究者意见。文献筛选完毕，提取资料，包括作者、发表年份、研究类型、样本量、影响因素等。

1.4 质量评价 采用纽卡斯尔- 渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale,NOS）对纳入文献进行质量评价，包括3 个模块，共8 个条目，满分9 分，≤4 分为低质量，5～6 分为中等质量，≥7 分为高质量[4]。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3 软件进行数据分析。定性资料以OR 为效应指标，所有效应量均给出95%CI。纳入研究结果的异质性采用I2检验（Q 检验），若P＞0.1 且I2＜50%，表示研究间统计学异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta 分析；反之，表示研究间统计学异质性较大，采用随机效应模型进行Meta 分析。通过比较固定效应模型和随机效应模型结果进行敏感性分析。纳入文献数＞10 篇时需采用漏斗图进行发表偏倚分析。

2 结果

2.1 文献检索、纳入文献的基本特征及质量评价结果 初步检索得到426 篇文献，筛选后最终纳入12 篇文献[5-16]，其中，中文文献10 篇[5-8,10-13,15-16]，英文文献2篇[9,14]，均为病例对照研究。文献筛选流程及结果见图1。纳入文献基本特征见表1。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入文献基本特征

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 吸烟 9 项研究[5-10,12,15-16]报道了吸烟对AMD 发生风险的影响，各研究间统计学异质性较大(P＜0.000 1，I2=76%)，采用随机效应模型进行分析。Meta 分析结果显示：吸烟是我国人群发生AMD 的危险因素，吸烟人群发生AMD 的风险是不吸烟人群的1.85 倍[OR=1.85，95%CI（1.34，2.55），P=0.000 2]，见图2。

图2 吸烟对AMD 影响的森林图

2.2.2 饮酒 6 项研究[5-8,15-16]报道了饮酒对AMD 发生风险的影响，各研究间统计学异质性可接受(P=0.67，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析。Meta 分析结果显示：饮酒是我国人群发生AMD 的危险因素，饮酒人群发生AMD 风险是不饮酒人群的1.43 倍[OR=1.43，95%CI（1.19，1.72），P=0.000 1]，见图3。

图3 饮酒对AMD 影响的森林图

2.2.3 文化水平 6 项研究[5-9,12]报道了文化水平对AMD 发生风险的影响，各研究间统计学异质性较大(P=0.003，I2=73%)，采用随机效应模型进行分析。Meta 分析结果显示：低文化水平是我国人群发生AMD 的危险因素，低文化水平人群发生AMD 风险可能性是高文化水平人群的1.54 倍[OR=1.54，95%CI（1.01，2.33），P=0.04]，见图4。

图4 文化水平对AMD 影响的森林图

2.2.4 高血压 9 项研究[5-10,12,14-15]报道了高血压对AMD发生风险的影响，各研究间统计学异质性较大(P＜0.000 01，I2=83%)，采用随机效应模型进行分析。Meta 分析结果显示：高血压是我国人群发生AMD 的危险因素，有高血压的人群发生AMD 风险可能性是无 高 血 压 人 群 的1.76 倍[OR=1.76，95%CI（1.27，2.45），P=0.000 8]，见图5。

图5 高血压对AMD 影响的森林图

2.2.5 摄入抗氧化剂 3 项研究[5,8-9]报道了摄入抗氧化剂对AMD 发生风险的影响，各研究间统计学异质性可接受(P=0.76，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析。Meta 分析结果显示：摄入抗氧化剂是我国人群发生AMD 的保护因素，摄入抗氧化剂的人群发生AMD 风险可能性是不摄入抗氧化剂人群的50%[OR=0.50，95%CI（0.35，0.70），P＜0.000 1]，见图6。

图6 摄入抗氧化剂对AMD 影响的森林图

2.2.6 户外避光 3 项研究[7-9]报道了户外避光对AMD 发生风险的影响，各研究间统计学异质性可接受(P=0.57，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析。Meta 分析结果显示：户外避光是我国人群发生AMD的保护因素，户外避光的人群发生AMD 风险可能性是不户外避光人 群的50%[OR=0.50，95%CI（0.34，0.73），P=0.000 3]，见图7。

图7 户外避光对AMD 影响的森林图

2.2.7 食用水果 3 项研究[7-9]报道了食用水果对AMD发生风险的影响，各研究间统计学异质性较大(P=0.12，I2=53%)，采用随机效应模型进行分析。Meta 分析结果显示：食用水果是我国人群发生AMD 的保护因素，食用水果多的人群发生AMD 风险可能性是食用水果少人群的50%[OR=0.50，95%CI（0.28，0.89），P=0.02]，见图8。

图8 食用水果对AMD 影响的森林图

2.3 敏感性分析 通过比较固定效应模型和随机效应模型结果进行敏感性分析，结果见表2。两种模型结果基本一致，说明研究结果基本可靠。

表2 敏感性分析

2.4 发表偏倚分析 本研究单个影响因素纳入文献均不足10 篇，故未进行漏斗图分析。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量分析 本次Meta 分析纳入的12 篇文献[5-16]总体质量尚可，≥7 分的文献有2篇[9，14]，其余文献均≥5 分。本研究全面收集了国内外相关文献，对相关危险因素进行综合分析，结果表明：吸烟、饮酒、低文化水平、高血压是我国人群AMD 发生的危险因素，摄入抗氧化剂、户外避光及食用水果多是我国人群AMD 发生的保护因素。

3.2 影响因素分析

3.2.1 吸烟 Meta 分析显示：吸烟是我国人群发生AMD 的主要危险因素。吸烟会导致血浆抗过氧化物质能力降低、使视网膜动脉硬化，同时易诱发视网膜下新生血管生长[17]。另外，香烟中的尼古丁会增强脉络平滑肌细胞的增殖能力，使脉络膜新生血管扩大化及严重化[18]，进而导致AMD 发生。Seddon 等[19]研究发现，吸烟者患AMD 的风险是不吸烟者的1.7 倍，吸烟是AMD 确定且能改变的危险因素[20]，因此，戒烟是防范AMD 发生的重要措施。

3.2.2 饮酒 饮酒与AMD 发生密切相关，大量饮酒的AMD 病人病情恶化风险更高[21]。原因可能是饮酒可增加心血管疾病及糖尿病等风险，而心血管疾病及糖尿病与AMD 发生密切相关。因此，饮酒可能间接增加AMD 患病风险。此外也有研究指出，酗酒可导致血浆中类胡萝卜素浓度下降和黄斑色素减少，而类胡萝卜素和黄斑色素具有抗氧化功能，可保护眼部组织免遭自由基损害，在维系黄斑部功能方面具有重要作用[22]。

3.2.3 低文化水平 已有研究指出，文化水平是我国人群发生AMD 重要的独立预测因素之一[23]。本次Meta 结果显示，文化水平与AMD 发病率密切相关，文化水平低的人群患病率更高。调查显示，50 岁以上人群，文化水平较低，AMD 患病率较高[24]。这可能与文化水平低的人群工作多为户外及体力劳动，暴露在户外阳光下时间较长有关。

3.2.4 高血压 本次Meta 分析显示：高血压是我国人群发生AMD 的危险因素。一项队列研究对早期AMD 病人进行为期4 年的随访，172 例病人中有34 例病人疾病进展，因素分析结果表明，高血压与早期AMD 病 人 疾 病 进 展 相 关[25]，与Kabasawa 等[26-27]研 究 结果一致。这可能是由于高血压病人易出现动脉硬化，组织血流减少，视网膜缺血、缺氧，易诱发AMD。因此，控制血压对预防AMD 发生具有一定效果。

3.2.5 户外避光 本研究发现，户外避光是AMD 的保护因素之一。研究表明，AMD 患病率随光照暴露时间延长而显著增加，较少暴露在阳光下的人群AMD 发生率明显低于长期暴露人群[28]。因此，对于长期暴露在阳光下的人群，建议佩戴护目镜，采取户外避光措施，以降低AMD 发生风险。

3.2.6 摄入抗氧化剂及食用水果 本次Meta 分析还显示，摄入抗氧化剂及食用水果多是我国人群发生AMD 的保护因素。水果中富含维生素A、维生素C 和维生素E 等抗氧化成分，在光吸收过程中产生自由基反应，可保护视网膜细胞，从而降低AMD 发生风险。因此，可通过饮食干预，如多食富含抗氧化成分的食物，减少AMD 发生风险。

3.3 局限性 ①本研究仅对符合纳入标准、关注较高的因素进行合并，未对研究较少的因素，如近视、玻璃体浑浊等进行分析；②本研究仅对非遗传因素进行分析，未讨论基因层次的相关因素；③部分因素纳入文献较少且异质性较高，可能对最终结果造成影响，建议以后开展更多大样本、多中心的前瞻性研究进一步验证结果。