林 辉，万香玉，张 艳，陈 凯，王 刚，潘月帅，魏丽丽

青岛大学附属医院，山东 266000

对危重病人进行早期评估，使其尽可能在早期的肠内营养中受益已在重症护理领域内达成共识[1-3]。重症病人早期肠内营养不耐受发生率较高，为30.5%～65.7%[4]，故根据欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）指南推荐，宜选择幽门后途径实施肠内营养支持[3]。目前，超声引导下留置鼻肠管已在重症领域得到广泛应用[5-6]，有利于鼻肠管置管的顺利进行，但重症病人情况特殊，往往存在胃肠道黏膜水肿、动力不足等问题，造成置管时间延长、病人痛苦增加、肠内营养起始时间延迟[7]。有研究者借助药物进行干预以期缩短鼻肠管置管时间、提高置管成功率，结果显示其在危重病人中的起效时间及临床效果并不稳定[8-11]。因此，进一步探索有效的鼻肠管置管方案，尽早将鼻肠管留置到位仍旧是重症医学面临的问题。已有研究显示，消化道平滑肌对机械牵拉、温度和化学刺激特别敏感，消化道内食物温度可对消化腺分泌及消化道运动产生影响[12]。Troncon 等[13]研究发现，食用较冷(4 ℃)和较热(50 ℃）的食物比食用与体温(37 ℃）相近的食物更能加速胃排空。Villanova 等[14-15]研究进一步表明，胃肠道内存在3 种温度感受器，在46～49 ℃时反应最佳。腹腔热灌注化疗技术临床应用专家共识（2016）指出，人体正常组织细胞能在47 ℃环境耐受1 h[16]。鉴于当前腹腔热灌注温度多为43～45 ℃，其作用时间最长达2 h，且不会引发肠道菌群失调等并发症[17-18]，本研究以45～47 ℃温热水为干预条件，并将其与37～40 ℃温水进行比较，以探讨温热水刺激联合超声引导在危重病人鼻肠管置管中的应用效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年1 月—2020 年5 月在青岛某三级甲等医院重症监护室住院且需留置鼻肠管的病人为研究对象。纳入标准：①年龄≥18 岁；②存在喂养不耐受，如呕吐、腹胀、腹泻或者高胃残余量（24 h胃残余量≥500 mL）；③存在误吸高风险；④病人或家属知情同意，自愿参与本研究。排除标准：①存在上消化道病变、手术、出血等；②存在面部骨折、基底部骨折；③凝血功能严重异常等。本研究共纳入病人100例，采用随机数字表法将病人分为对照组和试验组，每组50 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 材料与设备 复尔凯鼻肠管，型号为Ch10-130，材质为聚氨酯，外径为3.23～3.38 mm，内径为2.00～2.10 mm，长度为130 cm。其他设备及用物包括索诺声床旁超声机、治疗盘、治疗碗、20 mL 注射器、听诊器、无菌手套、37～40 ℃温水300 mL、45～47 ℃温热水300 mL、灭菌注射用水。

1.3 干预方法

1.3.1 组建置管团队 团队成员由4 名护士组成，均通过中华肠外肠内营养学会肠内营养（EN）置管护士认证，具有5 年以上留置鼻肠管操作经验，其中2 名护士通过中国重症超声研究组重症护理超声（CCUSG）培训并取得合格证书。鼻肠管留置过程由2 名护士配合，1 名护士负责放置鼻肠管，另1 名护士进行床边超声检查，2 人共同观察超声影像变化。

1.3.2 置管前准备 ①鼻肠管准备：铺无菌治疗盘，治疗碗内倒入温水；护士戴无菌手套后将鼻肠管前端放入灭菌注射用水中，润滑管路后将引导钢丝的手柄推入鼻肠管内，通过引导钢丝的手柄向管道内注入25 mL 灭菌注射用水。②病人准备：抬高病人床头45°，取右侧卧位。③测量鼻肠管留置深度：测量发际到剑突长度并标记为第1 刻度，加25 cm（约胃体长度）并标记为第2 刻度（约到达幽门的刻度），再加25 cm（约十二指肠长度）并标记为第3 刻度（导管留置的最终刻度）[19]。④病人最大胃窦舒张面积测量：将病人上身抬高45°，取上腹正中剑突下，超声探测以肝左叶、腹主动脉为标志，对胃窦横切面进行监测。连续监测3 次，取胃窦横截面最大面积平均值记录为S舒张。

1.3.3 置管过程

1.3.3.1 对照组 ①护士A 将鼻肠管经病人一侧鼻腔缓慢送管至第1 刻度，双人确定肠管进入胃内后，尽量抽尽胃内残留物及气体，以减少胃内容物对注水效果的影响，然后注入37～40 ℃温水100 mL；护士B 测量胃窦最小收缩面积，连续监测3 次，取平均值记录为S收缩，同时监测6 min 内胃窦收缩次数，以2 min 胃窦收缩平均次数为胃窦收缩频率（antral contraction frequency，ACF）。②护士A 继续缓慢送管至第2 刻度，护士B 将超声凸阵探头（2～4 Hz）于胃窦横切面逆时针转动90°找到胃窦纵切面，护士A 注入37～40 ℃温水10 mL，观察是否有鼻肠管高亮显影和水雾征，如在胃窦处未见高亮显影及水雾征，判定肠管盘曲胃内，末端未到达幽门处，回撤至第1 刻度，旋转肠管改变尖端方向，再次缓慢送管至第2 刻度继续超声探查鼻肠管高亮显影及水雾征。受胃肠道蠕动影响，此过程可能需多次注入温水尝试。③护士B 继续用超声探查胃窦纵切面，护士A 推注37～40 ℃温水时缓慢匀速（每次2～3 cm）推送肠管，脉冲式推注温水使局部肠腔扩张，以利于导管顺利下行，此时可在超声下见导管前行图像。④在第2 刻度基础上继续推送5～10 cm（十二指肠球部长度约5 cm），超声探查十二指肠球部，脉冲式注水10 mL，观察是否有导管高亮显影及水雾征。⑤继续缓慢推进导管至第3 刻度，送管时脉冲式间断注入温水，超声探查十二指肠水平部，脉冲式注水10 mL，观察是否有导管高亮显影及水雾征。

1.3.3.2 试验组 注入47～50 ℃温热水，置管过程同对照组。

1.4 观察指标

1.4.1 主要评价指标 ①置管成功率：以腹部X 线诊断作为金标准，鼻肠管尖端进入十二指肠水平部标志置管成功，置管成功例数除以该组总样本数即为置管成功率。②鼻肠管通过幽门时间：从开始置管到超声下监测到鼻肠管末端通过幽门进入十二指肠球部的时间。③总置管时间：从开始置管到超声下监测鼻肠管末端到达十二指肠水平部所需的时间。④总注水量：置管过程中注入温水或温热水的总量。⑤改良胃窦运动指数（MI）：通过置管前测量的S舒张和置管到胃内后测量的S收缩计算注水前后胃窦面积变化ΔS（ΔS=S舒张-S收缩），ΔS 与S舒张之 比 即 胃 窦 收 缩 幅 度（antral contraction amplitude，ACA），ACA 与ACF 乘积即为MI[20-21]。

1.4.2 次要评价指标 ①并发症发生率：统计留置鼻肠管过程中及实施肠内营养7 d 的并发症发生率。留置鼻肠管过程中常见的并发症有鼻黏膜出血、心律失常，将鼻黏膜有肉眼可见损伤出血判定为鼻黏膜损伤；通过置管过程中心电监护中的Ⅱ导联心电图表现判断心律失常发生情况。实施肠内营养7 d 的并发症包括恶心、呕吐、腹泻、吸入性肺炎。②肠内营养达标时间：从病人入重症监护室至肠内营养达到目标热量的90%所用的时间[22]。③血清清蛋白及前清蛋白水平：统计实施肠内营养第7 天的血清清蛋白及前清蛋白水平。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行统计分析，定量资料符合正态分布时，采用均数±标准差（±s）描述，组间比较采用t检验；定量资料不符合正态分布时，采用中位数及四分位数[M（P25，P75）]表示，组间比较采用秩和检验；定性资料采用频数（百分比）描述，组间比较采用χ2检验。以P＜0.01 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人置管成功率、鼻肠管通过幽门时间、总置管时间、总注水量及MI 比较（见表2）

表2 两组病人置管成功率、鼻肠管通过幽门时间、总置管时间、总注水量及MI 比较

2.2 两组病人肠内营养达标时间、血清清蛋白及前清 蛋白水平、并发症发生率比较（见表3）

表3 两组病人肠内营养达标时间、血清清蛋白及前清蛋白水平、并发症发生率比较

3 讨论

3.1 超声引导下留置鼻肠管过程中通过注入温热水能刺激胃肠蠕动 在鼻肠管置管过程中使用甲氧氯普胺、红霉素及多潘立酮可提高鼻肠管置管成功率[23]，陈纯波等[24]研究证实，甲氧氯普胺和红霉素均可提高重症病人螺旋形鼻肠管置管成功率，但使用红霉素时需警惕心脏毒性及细菌耐药性[22]；而甲氧氯普胺在静脉注射过程中可发生药物不良反应[11]。采用温热水刺激胃肠蠕动可避免上述药物相关不良反应发生。MI 在评估胃肠蠕动功能中具有良好作用[25]。本研究结果显示，试验组病人鼻肠管通过幽门时间及总置管时间短于对照组，且MI 大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。说明通过注入温热水能够明显刺激胃肠蠕动，从而有利于缩短鼻肠管通过幽门时间、总置管时间，减轻病人因鼻肠管置管导致的痛苦。Mishima等[12]安排3 组健康志愿者分别摄入4 ℃、37 ℃、60 ℃的同种膳食，对比3 组胃排空时间，发现摄入60 ℃膳食的志愿者胃排空时间明显短于摄入4 ℃和37 ℃膳食的志愿者。表明摄入温热食物能够促进胃肠蠕动，加快胃排空，与本研究结果一致。

3.2 超声引导下鼻肠管留置过程中注入温热水能够减少总注水量 传统超声引导下鼻肠管留置技术是在置管过程中注入37～40 ℃温水，因置管过程中需多次注水以验证鼻肠管尖端位置，往往注水量较多，如注水量过多，需留置胃管行胃肠减压[26]，增加了有创性操作及病人痛苦。危重病人常需要严格控制液体入量，本研究在置管过程中通过注入温热水加速了胃肠蠕动，使鼻肠管能尽快通过幽门到达指定位置，减少了反复注水验证鼻肠管位置的次数，因此总注水量明显少于对照组（P=0.008），减轻了病人液体负荷。

3.3 超声引导下留置鼻肠管过程中注入温热水对置管成功率等指标影响较小 表2、表3 结果显示，两组病人置管成功率、并发症发生率、血清清蛋白及前清蛋白水平等指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。文献报道，使用促胃动力药物能够提高鼻肠管置管成功率[22-23]。温热水能够起到促进胃肠蠕动的效果，而该效果是否能够达到或优于促胃动力药物，以及在减少置管并发症、早日达到目标喂养量等方面是否有效，仍需要进一步扩大样本量进行临床对比验证。

3.4 本研究的局限性 本研究的不足之处为样本量较小，为单中心研究，后期仍需进行大样本及多中心研究，以比较温热水刺激法与其他置管方法的优劣性。

4 小结

超声引导鼻肠管留置过程中给予病人胃内注射温热水能够起到刺激胃肠蠕动的效果，促进鼻肠管快速通过幽门，加快鼻肠管置管速度，提高护理人员工作效率，减少总注水量，减轻危重病人液体负荷，且该方法操作简单、方便易行，一定程度上节约了物力、人力及财力，不会对病人产生药物相关不良反应，为床边留置鼻肠管提供了新方法。