李文芳

【摘 要】目的：通过分析产科护理文书书写缺陷，探究针对性改进对策，以提升其书写质量。方法：回顾性分析我院病案室2018年1月至2020年12月出院歸档的720份产科病历，总结并分析其中存在的问题。结果：产科护理文书中普遍存在漏记、格式繁琐、主观描述较多、病情变化记录不及时或记录不完整等问题。结论：医院可通过加强护士法制教育培训、强化护理文书书写规范、加强护理文书质量监控、简化护理文件书写格式来促进产科护理文书书写质量的高效提升，从而有效规避医疗纠纷事件，并为医院的长远发展奠定坚实基础。

【关键词】产科；护理文书；书写；缺陷；对策

Try to analyze the defects and Countermeasures of obstetric nursing document writing

LI Wenfang

Fenyang hospita of Shanxi， Fenyang， Shanxi 032200， China

【Abstract】Objective： To explore the targeted improvement countermeasures by analyzing the writing defects of obstetric nursing documents， so as to improve its writing quality. Methods： 720 obstetric medical records filed in the medical record room of our hospital from January 2018 to December 2020 were analyzed retrospectively， and the existing problems were summarized and analyzed. Results： there were many problems in obstetric nursing documents， such as omission or alteration， cumbersome format， more subjective descriptions， untimely or incomplete records of disease changes and so on. Conclusion： the hospital can promote the efficient improvement of the writing quality of obstetric nursing documents by strengthening the legal education and training of nurses， strengthening the writing norms of nursing documents， strengthening the quality monitoring of nursing documents and simplifying the writing format of nursing documents， so as to effectively avoid medical disputes and lay a solid foundation for the long-term development of the hospital.

【Key？Words】Obstetrics； Nursing documents； Writing； Defects； countermeasure

护理文书书写是临床护理工作中的重要内容之一，用于记录对患者的一系列护理活动，可为临床医生的诊疗工作提供重要参考，同时也是处理医疗纠纷的重要法律证据[1]。由此可见，其书写质量不仅关系到医院全面开展护理工作的质量，而且也是避免护理争议、体现护理工作者整体素质的基础。产科是医院核心科室之一，该科室护理文书具有一定特殊性和复杂性，为了进一步提高该科室护理人员对护理文书书写质量的重视度，降低该科室医疗纠纷和医疗事故的发生概率，我院通过随机抽查的方式对产科出院归档的720份病历进行质量检查，旨在通过分析其中存在的问题，探究出针对性解决措施，进而促进其书写质量的高效提升，并促使护理文书的实际效能得到充分发挥。

1.1 资料来源

本研究中的调查资料均来源于我院病案室2018年1月至2020年12月出院归档的产科病历。

1.2 检查方法

我院护理文书质控标准主要依据《病例书写规范》进行制定，而后由本院的护理文书质控小组以客观、真实、及时、准确、完整、规范为原则，对体温单、医嘱单、护理记录单、产房待产记录单、新生儿护理记录单等多种护理文书进行严格检查，而后对检查结果进行统计、分析、归类、总结。

2.1 体温单中存在的问题

通过对720份体温单展开质控，总结并分析了其中存在的问题，并将其检查结果统计见表1。

2.2 医嘱单中存在的问题

通过对720份医嘱单展开质控，总结并分析了其中存在的问题，并将其检查结果统计见表2。

2.3 护理记录单中存在的问题

通过对720份护理记录单展开质控，总结并分析了其中存在的问题，并将其检查结果统计见表3。

2.4 入院评估及出院指导单中存在的问题

通过对720份入院评估及出院指导单展开质控，总结并分析了其中存在的问题，并将其检查结果统计见表4。

2.5 产房待产記录单中存在的问题

720份病历中入产房待产分娩的占比60.00%（432份），通过对432份产房待产记录单展开质控，总结并分析了其中存在的问题，并将其检查结果统计见表5。

2.6 新生儿护理记录单中存在的问题

720份病历中新生儿记录单共675份，通过对675份新生儿护理记录单单展开质控，总结并分析了其中存在的问题，并将其检查结果统计见表6。

通过以上统计分析发现，产科护理文书中普遍存在漏记、格式繁琐、主观描述较多、病情变化记录不及时或记录不完整等问题。究其原因可能与护理人员综合素质及职业素养较低以及法律意识较为薄弱有关，同时还可能与产科护理文书的特殊性、复杂性有关，该科室护理文书格式较为繁琐、记录内容十分复杂且健康教育内容多，书写量较大，为此导致书写不规范或漏项情况时有发生。

4.1对策

4.1.1 重视护士法制教育培训 从上述存在的问题中可以看出，重视产科护士法制教育培训、提高其自身法律观念和法律意识是提高护理文书书写质量的有效措施。因此，医院应定期组织该科室护士参加相关的教育培训，让每位护士都能充分了解举证倒置的实质，认识到工作中记录问题在医疗纠纷中的法律责任。

4.1.2 强化护理文书书写规范 每月组织产科护士强化专业的护理文书书写规范，可按照分层级的方法来组织，确保其学习有效性与质量，并组织考试，对于第一次考试不合格者可以进行重新学习、再考试，直至最终合格。还可以积极地鼓励护士们去各种形式的继续教育项目中去学习，如去上级医院进修、院内听课、讲课等，从而不断强化自身专业知识，促进综合素质的全面提升。

4.1.3 加强护理文书书写的质量监控 建立相对完善的护理文书质量监控网络，由病区护理质控员每天每份病历查，科室质控员每周重点查，护理文书质控小组每月随机抽查归档病历，全面落实三级督查制，实现分层负责、层层把关，将环节质量和终末质量监控有机结合起来。为了最大程度地消除质控死角，可将产房助产士的记录单纳入护理文书质控范围。此外，护理文书质控小组应对对于护理文书中经常出现的问题进行全面分析和总结，并及时提出针对性优化策略。

每月开护士大会时进行通报，对反复出现的问题，护理部给予经济处罚以起到警示作用。

4.1.4 简化护理文书书写模式 （1）大力推广表格式护理记录单。表格式护理记录单在产科护理文书书写中的推广与使用，利于护士工作量的减少，同时也可降低漏记率，减少记录的偏差，提高护理文书书写的规范性[2]。（2）加快发展数字化护理病历。电子护理病历在护理文书书写中具有显著积极作用，不但能够降低护理文书书写差错率，而且可促使该项工作变得简单快捷，进而为文书书写质量的提升创造有利条件；同时，随着电子病历的实施，可为科室护理工作的开展提供新思路，促使护理工作更具科学性、规范性[3]。

总之，医院可通过加强护士法制教育培训、强化护理文书书写规范、加强护理文书质量监控、简化护理文件书写格式（发展表格式护理记录单和数字化护理病历）来促进产科护理文书书写质量的高效提升，从而有效规避医疗纠纷事件，并为医院的长远发展奠定坚实基础。

参考文献

[1] 潘慧.产科表格式电子护理文书的设计与应用[J].基层医学论坛，2015，19（4）：539-540.

[2] 糜均桃，刘淑华，李琪.产科护理文书书写缺陷分析及对策[J].中国中医药现代远程教育，2014，12（2）：136-137.

[3] 杨丽云.产科电子护理文书存在问题原因分析及对策[A].河南省护理学会.2013年河南省妇产科护理安全管理研讨班论文集[C].河南省护理学会：河南省护理学会，2013：4.