陈凌霞,林 敏,钟菊芳

(福建医科大学附属协和医院,福建 福州 350000)

随着现代微创技术与造影技术的发展,经皮冠状动脉造影及介入术在诊断与挽救治疗急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)及药物不能治疗的心绞痛方面有积极作用,可有效改善冠状动脉狭窄,缓解心肌缺血缺氧症状[1]。冠状动脉造影术多经桡动脉穿刺,具有创伤小、恢复快等优点,已逐渐成为临床的主流术式。由于冠状动脉造影术后需长时间用弹力加压止血装置压迫桡动脉穿刺口,可导致手掌或前臂水肿、麻木、疼痛等。而大幅度手掌动作可致伤口出血而影响后续治疗。我科医护人员经过多年的临床实践,将规范化六步手指运动操用于预防冠状动脉造影术后肢体肿胀、疼痛、穿刺口出血等并发症,取得了一定的效果。本研究对比两个不同锻炼时频六步手指操的疗效发现,每小时锻炼1次可更有效促进患者术侧康复,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2020年9月至2021年1月在福建医科大学附属协和医院治疗的80例经桡动脉行冠状动脉造影术患者,按随机数字表法分为对照组和观察组,每组40例。对照组男27例,女13例;年龄53～66岁,平均(54.4±1.8)岁;体质量指数:24.1～27.5k g/m2,平均(25.3±1.8)k g/m2;3例既往曾接受冠状动脉造影术治疗,11例有吸烟史,8例有嗜酒史。观察组男28例,女12例;年龄54～65岁,平均(54.9±1.2)岁;体质量指数:24.1～27.6k g/m2,平均(25.7±1.6)k g/m2;4例既往曾接受冠状动脉造影术,10例有吸烟史,9例有嗜酒史。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究通过福建医科大学附属协和医院医学伦理委员会审批(审批号:f y 20200910)。

1.2 诊断标准 参考«急性S T段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)»诊断:AM I症状如胸骨后疼痛,严重者有濒死感,少数患者有发热;低血压或休克症状,大汗淋漓,面色苍白;新的缺血性心电图改变;新发的病理性Q波;新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学表现;冠状动脉造影或腔内影像学检查证实冠状动脉血栓[2]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断且均经桡动脉行冠状动脉造影术者;患者及家属对本研究知情,并自愿参与研究;认知理解能力及语言表达正常者;术后病情平稳者;术侧上肢活动功能正常,可以配合锻炼者。

1.4 排除标准 合并肝、肺、肾严重疾病者;术前原有上肢肿胀或皮肤感染破溃者;急诊行冠状动脉造影术治疗者;合并出凝血功能障碍者;认知功能障碍者;依从性差者。

2 研究方法

两组患者均采用规范化六步手指操进行锻炼,其手部动作归纳为“握、碰、数、压、伸、弹”六步。具体方法:握,五指伸展掌心向上,然后握拳;碰,拇指分别与其余四指触碰;数,五指伸展,掌心向上,依次将拇指、食指、中指、无名指和小拇指弯曲进行数数;压,五指伸展,掌心向上,用拇指依次按压食指、中指、无名指和小拇指;伸,五指并拢,掌心向上,然后用力伸开五指;弹,用拇指分别依次按住食指、中指、无名指和小拇指的指尖,然后依次弹开食指、中指、无名指和小拇指。上述六步动作锻炼时均交替循环10～15次。术前1日指导患者及家属锻炼,并向其说明经桡动脉行冠状动脉造影术的作用、手术方式及术中配合要领。告知患者通过扫描科室术前、术后健康教育二维码的方式观看康复小视频,对照小视频进行手指操练习,术后返回病房,待病情稳定后(一般为30min)开始锻炼。进行手指操锻炼时动作应轻柔,避免止血器松动导致出血,同时密切观察患者的病情及局部皮肤情况。若患者生命体征不平稳,或出现肢体麻木或疼痛难忍的情况则暂停锻炼,待上述症状缓解后再锻炼;若出现桡动脉穿刺处伤口出血、局部皮肤水疱、桡动脉痉挛,则应停止锻炼。

对照组术后6h内每半小时做1次六步手指操,共做12次。

观察组于术后6h内每小时做1次六步手指操,共做6次。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①术侧肢体疼痛程度。分别于术后30min、术后6h时用视觉模拟评分法(VAS)评估患者术侧肢体疼痛程度,0分表示无痛,1～3分为轻度疼痛(有疼痛但可忍受,生活正常,对睡眠无影响),4～6分为中度疼痛(疼痛明显不能忍受,需要服用镇痛药,睡眠受影响),7～10分为重度疼痛(疼痛剧烈不能忍受,需用镇痛药物,睡眠受到严重干扰,可伴随自主神经紊乱或被动体位)。②手掌肿胀发生率。分别在术前及术后1、3、6h进行测量,用皮尺测量穿刺侧手掌周径,五指完全合拢后由拇指第2指间关节起水平绕手掌1周的长度。以术前测量值为基准,计算实测值与基准之间的差值,差值＜0.5c m为无肿胀,差值0.5～1.5c m为轻度肿胀,差值1.6～2.5c m为中度肿胀,差值＞2.5c m或手掌有明显瘀血为重度肿胀。③穿刺口出血发生情况。术后24h进行观察,穿刺口未见渗血为无出血,穿刺点渗血直径≤2c m且前臂血肿直径≤2c m为少量出血,渗血直径＞2c m、前臂血肿直径＞2c m或需再次加压止血为明显出血。

3.2 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以例(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 结果

(1)术侧肢体疼痛评分比较 术后30min,两组患者术侧肢体疼痛评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。术后6h,两组患者术侧肢体疼痛评分均较术后30min降低,观察组术侧肢体疼痛评分低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组经桡动脉行冠状动脉造影术后患者术侧肢体疼痛评分比较(分,±s)

表1 两组经桡动脉行冠状动脉造影术后患者术侧肢体疼痛评分比较(分,±s)

注:与同组术后30min比较,△P＜0.05;与对照组术后6h比较,▲P＜0.05。

组别 例数 术后30min评分 术后6h评分观察组 40 3.9±0.5 1.8±0.2△▲对照组 40 4.0±1.2 2.6±1.1△

(2)手掌肿胀发生率比较 观察组手掌肿胀发生率为45.0%(18/40),低于对照组的67.5%(27/40),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组经桡动脉行冠状动脉造影术后患者手掌肿胀发生率比较

(3)穿刺口出血情况比较 观察组穿刺口出血发生率为2.50%(1/40),对照组穿刺口出血发生率为7.50%(3/40),两组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组经桡动脉行冠状动脉造影术后患者穿刺口出血情况比较

4 讨论

随着现代社会经济的发展,生活水平的提高,高血压病、糖尿病、冠心病等心血管相关疾病发病率逐年上升。在冠心病发生发展过程中,当出现冠状动脉高度狭窄、急性血栓形成或斑块不稳定,引起严重心肌缺血或冠状动脉急性闭塞时[3],临床会采取介入手段进行干预。经皮冠状动脉造影术现已成为诊治冠心病的重要手段。因桡动脉解剖位置较浅表,易于定位和操作,临床行冠状动脉造影术时常从此处穿刺。桡动脉穿刺后常需要加压止血,使用传统的加压止血带容易使腕部受压,导致腕关节及手掌血液回流受阻,加重水肿对正中神经及桡神经的物理压迫,使术侧手掌出现疼痛、麻木感,故推广有局限性。如何减少桡动脉穿刺后的肢体肿胀、疼痛、穿刺口出血等并发症,值得医护人员深入研究。我科运用规范化六步手指操锻炼预防冠状动脉造影术后的相关肢体症状取得满意的效果,同时对两种不同锻炼时频的效果进行了对比。

六步手指操包括“握、碰、数、压、伸、弹”6个手部主动运动动作,“握”通过五指向心性屈曲用力,发挥了肌肉“泵”的作用,可促进手掌腕关节血液回流,减轻肿胀[4];“碰”为拇指与其余四指的接触,触觉信息能激发脊髓中胶质细胞功能,抑制痛觉信息向大脑传递,从而减轻疼痛[5];患者在完成“碰”动作的过程中,“数”通过心中默念以转移患者对疼痛的注意力,可调节其心境及降低疼痛感受[6];“压”“伸”“弹”通过手指关节的触压、肌腱的牵引拉伸活动可改善手指局部血液循环,缓解止血带对桡动脉及周围神经的压迫,减轻疼痛及水肿程度[7]。

两组患者均于术后30min开始手指锻炼,观察组每小时进行1次六步手指操锻炼,共做6次;对照组每半小时进行1次六步手指操锻炼,共做12次。结果显示,观察组术后6h术侧肢体疼痛评分低于对照组(P＜0.05),手掌肿胀发生率低于对照组(P＜0.05),该结果与吴奕帆等[8]研究结果相似。两组患者穿刺口出血发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05),与曲军妹等[9]研究结果相似。该结果表明冠状动脉造影术后每小时进行1次六步手指操较每半小时进行1次六步手指操疗效更好,可更有效地改善患者术后肢体疼痛、肿胀情况,提高其术后舒适度,且不会增加穿刺点出血发生率。分析其原因在于:每小时进行1次锻炼,其间隔时间较长,能给手指留出一定的休息时间;每半小时进行1次锻炼,其频率较快,手掌运动容易疲劳,或可加重肢体肿胀,其穿刺口出血发生率较观察组稍高。

综上所述,在经桡动脉行冠状动脉造影术后患者进行六步手指操锻炼时,适当延长锻炼间隔时间能更有效地减轻患侧肢体疼痛、肿胀症状。这种锻炼方法优势明显,且成本较低,值得临床借鉴。本研究的不足在于纳入病例数量较少,且缺乏远期效果评价,需后续深入研究。