孙玉燕,王新芳

(山东省青州市妇幼保健院,山东 潍坊 262500)

椎间盘源性腰痛(discgenic low back pain,DLBP)是指椎间盘退变、终板损伤等刺激椎间盘内痛觉感受器导致的疼痛,并排除神经根性疼痛、椎体失稳等病理因素[1]。DLBP是慢性腰痛的主要病因[2]。DLBP诊断标准并不统一,也无明确可遵循的治疗方案。阳和汤原为治疗阴疽而设,现广泛用于骨骼肌肉病痛的治疗。根据中医“内外兼治”的原则,本研究采用阳和汤加减联合核心稳定性训练治疗DLBP,以期找到治疗DLBP的优化方案,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2018年1月至2019年12月青州市妇幼保健院收治的118例DLBP患者,按随机数字表法分为对照组和观察组,每组59例。对照组男35例,女24例;年龄21～65岁,平均(41.24±3.87)岁;病程最短8个月,最长4年,平均(15.30±7.57)个月;体质量指数(B M I):21.51～26.27k g/m2,平均(24.67±2.81)k g/m2;病变节段L3～L45例,L4～L530例,L5～S113例,L4～L5合并L5～S111例。观察组男33例,女26例;年龄19～65岁,平均(40.95±3.93)岁;病程最短7个月,最长5年,平均(15.85±7.57)个月;B M I:21.40～25.88k g/m2,平均(24.52±2.76)k g/m2;病变节段L3～L43例,L4～L532例,L5～S114例,L4～L5合并L5～S110例。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准(q f y l s:2018-1-03)。

1.2 诊断标准 ①西医诊断标准:腰痛持续时间≥6个月;坐位时疼痛加重,卧位时缓解;MR I检查T 2像显示黑盘征、纤维环后缘高信号[3]。②中医诊断标准:症见腰腿重着冷痛,转侧不利,劳累及阴雨天加剧,舌质淡,苔白或腻,脉沉紧[4]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;年龄≤65岁;无腰椎手术史,6个月内未行腰椎侵入性检查;未进行相关治疗,或停用药物及其他康复治疗时间≥4周者;患者知晓本研究内容并自愿参与。

1.4 排除标准 腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、严重骨质疏松症者;急性冠状动脉综合征、肝肾功能严重受损者;妊娠及哺乳期女性;认知障碍者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予核心稳定性训练,具体内容如下。①平板支撑:患者取俯卧位,屈肘90°,双肘间距与肩同宽,双前臂、双脚尖支撑,保持身体呈一条直线,维持15～30s。②侧桥支撑:患者取侧卧位,屈肘90°,左前臂、左脚外侧支撑,收缩腹肌,保持身体呈一条直线,维持15～30s,右侧肢体动作要领相同。③双桥支撑:患者取仰卧位,屈膝90°,双肩、双肘和双脚支撑,抬躯干,保持肩到膝呈一条直线,维持10～30s。④单桥支撑:完成双桥支撑后,伸直一侧下肢,维持15～30s,另一侧肢体动作要领相同。以上每个动作训练8～10次,间隔休息15s,每日训练1次。疗程为6周。

2.2 观察组 在核心稳定性训练基础上予以阳和汤加减治疗。药物组方:熟地黄、黄芪各30g,白芍15g,鹿角胶、乌梢蛇各9g,黄柏、麻黄、桂枝、芥子各6g,甘草片3g。每日1剂,加水1000m L,浸泡后煎煮取汁300m L,分早晚2次温服。疗程为6周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①疼痛程度。采用视觉模拟评分法(VAS)评估,0刻度处表示无痛,10刻度处表示无法忍受的剧痛,患者根据自我感受标出刻度并记录分值,分数越高表明疼痛越剧烈。②腰椎功能。采用Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI评估,共45分,分值越高表示腰椎功能越差[5]。③生活质量。采用中文版健康调查简表(S F-36量表)评估,分8个维度,满分100分,分值越高表示患者生活质量越好。

3.2 疗效评定标准 参照«中医病证诊断疗效标准»制定[4]。治愈:腰痛消失(VAS评分为0分),腰部活动自如;好转:腰痛明显减轻(VAS评分≤2分),腰椎功能基本恢复;未愈:腰痛仍重(VAS评分＞2分),腰椎功能改善不明显。总有效率＝(治愈＋好转)例数/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS23.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对样本t检验;计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)疼痛、腰椎功能及生活质量比较 治疗前,两组患者VAS、ODI、SF-36评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者VAS、ODI、SF-36评分均较治疗前改善,且观察组改善程度优于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两者椎间盘源性腰痛患者视觉模拟评分法、Oswestry功能障碍指数问卷表、健康调查简表评分比较(分,±s)

表1 两者椎间盘源性腰痛患者视觉模拟评分法、Oswestry功能障碍指数问卷表、健康调查简表评分比较(分,±s)

注:1.VAS,视觉模拟评分法;O D I,Oswestry功能障碍指数问卷表;S F-36,健康调查简表。2.与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

观察组 59 治疗前 6.97±2.25 31.24±8.40 36.74±7.51治疗后 1.54±0.52△▲ 10.60±4.09△▲72.29±10.18△▲组别 例数 时间 VAS评分 O D I评分 S F-36评分对照组 59 治疗前 7.14±2.30 30.87±8.53 35.80±7.93治疗后 3.28±1.14△ 15.78±6.11△ 63.56±9.79△

(2)临床疗效比较 观察组总有效率为94.92%(56/59),对照组总有效率为83.05%(49/59),两组比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组椎间盘源性腰痛患者临床疗效比较

4 讨论

椎间盘由窦椎神经和交感干交通支共同支配,窦椎神经支配后方,交感神经支配前方,两者共同支配侧方。外伤、退行性改变等致纤维环部分破裂,神经和毛细血管从裂隙浸润达纤维内层甚至髓核,产生炎性反应。在此基础上,轻微的刺激即可产生临床症状。可见,力学、神经、化学因素共同构成了DLBP的病理基础[1]。

“三亚系模型”理论认为,腰椎的稳定是在神经亚系的控制下,由椎间盘、椎体和关节突关节构成的被动亚系,以及核心肌群构成的主动亚系共同完成,各亚系间功能存在一定的代偿性[6]。DLBP患者椎间盘因退变而结构紊乱,处于神经高敏、炎症状态,容易在外力的作用下产生症状[7]。因此,应通过核心稳定性训练增强主动亚系功能,以减轻对椎间盘的刺激。核心稳定性训练理念与传统肌力训练明显不同,它更强调耐疲劳性、抗干扰性、协调性及稳定性。本研究采用卧位非稳定性训练,卧位时腰椎轴向载荷为零,减少了对椎间盘的机械刺激;肢体与地面狭小的接触面积使身体处于非稳定性状态,必须在神经控制亚系的调节下募集更多的核心肌运动单元参与运动,并不断调节才能保持平衡,增加了本体感觉输入,也提高了肌力和肌耐力[9]。再者,核心稳定性训练通过肌肉的舒缩改善病痛区的血液循环,有利于炎性物质的代谢。研究证实,核心稳定性训练能缓解腰痛患者的疼痛,改善腰背部核心肌耐疲劳性和不平衡状态[8-9]。本研究结果显示,经核心稳定性训练后,DLBP患者VAS、O D I、S F-36评分均较治疗前明显改善。

DLBP属于中医“腰痛”范畴。“腰者,一身之要也,屈伸俯仰,无不由之。”特殊的解剖结构和功能特点决定了腰为易损部位;从病理而言,«杂病源流犀烛»曰:“腰痛,精气虚而邪客痛也。”可见,该病是在肾虚基础上,由外伤、劳损、感受风寒湿邪所致。肾虚为本,邪实为标,治宜温补肝肾、祛风胜湿、化痰通络,拟用阳和汤加减治疗。方中熟地黄滋肾阴,补精血;鹿角胶为血肉有情之品,益肾生精,养血助阳;黄柏泻相火,固肾阴;麻黄开腠达表,通阳化滞,与熟地黄相伍,补而不滞;黄芪、桂枝益气通络;芥子逐痰通络,利气散结;白芍、甘草缓急止痛,酸甘化阴以防麻、桂之温燥;乌梢蛇入络搜剔顽痰久邪。诸药相伍,温肝肾而不留邪,祛痰湿而不伤正。研究证实,阳和汤可降低血清肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β的含量;降低血清中一氧化氮的水平,提高超氧化物歧化酶的水平,抑制炎性反应[10-11]。本研究结果显示,治疗后,观察组总有效率明显高于对照组;两组患者VAS、O D I、S F-36评分均较治疗前改善,观察组改善程度优于对照组,提示阳和汤加减联合核心稳定性训练治疗DLBP可显著缓解患者疼痛,恢复腰椎功能,改善生活质量,提高临床疗效。本研究疗程为6周,连续服用中药使患者的依从性逐渐降低,下一步应在保证疗效的前提下,改进剂型,缩短疗程,为临床提供成本-效益比高的治疗方案。