顾吉瑞

经络在人体左右两侧对称分布，通过奇经八脉相互贯通、连结，某些经脉在循行过程中左右相互交会，如大肠经“左之右，右之左，上夹鼻孔”。加之经别和经筋的循行分布特性[1]，使得脉气左右相通，故能“左病取右，右病取左”，由此衍生出巨刺法这一古典针刺疗法。其临床疗效显著，现代基础研究也不乏从现代分子生物学、神经学及影像学等方面对其作用机制进行探索。

1 巨刺法的由来及针刺操作

1.1 巨刺法的由来巨刺针法首见于《黄帝内经》：“凡刺有九，以应九变……八曰巨刺。巨刺者，左取右，右取左”。阐释巨刺可左右交叉取穴治病[2]。自古以来，各医家流派对“巨刺”理解不尽相同，都试图通过释义来更好地服务临床。古代医家认为：“巨，大也，谓当以长针取之”。强调巨刺应以长针为针刺工具，“巨刺, 大经之刺也”，取大经脉而刺。当代医家更是众说纷纭：“巨”系“互” 字误写；“矩其阴阳”，阴为患侧，阳为健侧，当患侧不适, 即在健侧进行“刻识”找到与之对应的点, 给予针刺治疗，这种观点的临床运用最为广泛且沿用至今[3]。

1.2 巨刺法的操作病位有深浅之别，病中有经络之分，根据所患疾病的具体特性，刺法也有深浅之别，中经中络之分。回顾经典，“巨刺”“缪刺”均在《黄帝内经》中有所提及，既指出二者的共同之处，又详尽了二者的区别。《素问·缪刺论》曰：“帝曰:愿闻缪刺，以左取右，以右取左，奈何？其与巨刺何以别之”？可见二者具有共同的“左取右，右取左”取穴原则；黄元御言:“缪刺, 即巨刺之浅者也”。可见二者的区别在于针刺深浅、中经或中络。清楚二者的区别也为巨刺法的临床操作规范提供了依据[3]。

2 临床运用方面

2.1 巨刺法在中风偏瘫方面的研究现状明代医者喻昌认为：“凡治一偏之病，治宜从阴引阳，从阳引阴，从左引右，从右引左”。提示巨刺针法是通过刺激健侧肢体经气从而激发患侧残余经气即潜在的恢复能力的一种针刺疗法，其广泛运用于改善脑卒中后肢体运动功能障碍。陈立典等[4]通过临床研究发现，由于偏瘫患肢腧穴处于低功能状态，针刺患侧穴位影响得气，从而使疗效无法达到最理想状态；此时若刺激健侧腧穴，反而可促进得气，提高疗效，于是采用健侧取穴、强刺激的方法促进偏瘫早期上肢功能的恢复，取得了不错的疗效，并为良好的远期疗效打下基础。林奕君[5]将42例脑卒中后上肢痉挛患者分成治疗组和对照组，分别采用巨刺法结合康复训练、患侧针刺结合康复训练进行治疗，研究表明治疗组在改善患肢运动功能、日常生活活动能力、缓解患肢痉挛等方面与对照组疗效差异无统计学意义，说明“巨刺法结合康复训练”在改善脑卒中后上肢痉挛状态具有一定临床可行性，值得一提的是，巨刺法还可避免针刺患侧引起痉挛加重。叶祥明[6]发现，康复治疗配合巨刺法能在偏瘫早期加快肢体运动功能恢复，缩短病程。笔者对近10年文献进行整理，发现巨刺法在调动肢体同经真气、驱逐邪气、快速提高患肢肌张力、恢复大脑皮层对运动的控制等方面具有一定的临床疗效。

2.2 巨刺(灸)法在消炎镇痛方面的研究现状巨刺法还在消炎镇痛方面有一定的作用, 关于这方面的临床研究不在少数。Zuo等[7]分别对福尔马林诱导的炎痛小鼠足三里穴位进行患侧灸和健侧灸，发现无论灸哪一侧，均可在一定程度上缩短小鼠舔咬痛处的时间，实验数据显示2组之间差异无统计学意义，说明艾灸健侧和患侧均可用于缓解疼痛，且2组具有相当的镇痛效力。Miurai等[8]根据“面口合谷收”经典理论，分别对福尔马林诱导的唇周炎痛大鼠合谷穴位进行患侧针刺、健侧针刺及腹腔注射纳洛酮镇痛处理，研究发现针刺具有与纳洛酮相似的镇痛效应，明显抑制了早期和晚期的炎性反应，且患侧针刺组与健侧针刺组之间差异无统计学意义，说明2组具有相当的镇痛效力。郭涵甄[9]将50例急性腰扭伤患者分为治疗组30例、对照组20例，治疗组采用三才巨刺导气法进行治疗，对照组采用常规针刺取穴进行治疗，结果治疗组总有效率达96.6%，对照组总有效率达50%，不难看出治疗组疗效明显优于对照组。

2.3 巨刺法在改善关节活动限度方面的研究现状有相关临床研究表明巨刺法在改善关节活动限度方面有一定疗效。Zhang等[10]对20例慢性肩痛患者条口穴分别进行患侧针刺、健侧针刺，发现2组患者在治疗后，肩关节活动限度均有改善，且巨刺组肩关节功能的平均客观改善优于患侧针刺组。关于巨刺法能改善关节活动限度的临床研究发现，笔者认为很有可能与其消炎镇痛作用密切相关，即巨刺通过消炎镇痛间接改善肢体关节活动限度。

3 作用机制方面

3.1 周围神经肌肉系统有研究表明，脊髓不仅是针刺信号传递的中继站,还是针刺效应产生的初级中枢[11]。周围神经系统主要可以通过以下3种途径产生“巨刺”效应：神经元的中介作用、后根纤维的直接作用、脊髓上行传导束对高位中枢的直接或间接影响。有些后根纤维能跨过中线并止于对侧后角，意味着针刺一侧穴位可通过这类纤维，直接刺激对侧后角神经元,从而在对侧引发神经冲动。此外，针刺信号还可通过脊髓网状束和旧脊丘束对脑干及上位的高级中枢产生双侧影响，从而发挥“巨刺”效应[12]。早在20世纪90年代就有研究发现[13]，刺激健侧肌力较强的肌肉产生随意收缩后可使整个传导中所涉及的运动性神经元产生兴奋聚集效应，从而增强患侧肌肉力量，借此促进恢复进程的起始、缩短病程，更有利于肌张力和肌力的恢复。所以，如果从运动生理学角度看[11]，巨刺发挥效应主要与交叉迁移理论相关，即刺激一侧肌肉带动未受刺激一侧的同源肌肉收缩[13]；此外有相关研究表明[11]，针刺结合康复疗法在抑制炎症反应、促进神经细胞再生及侧支循环建立方面均有积极作用，并可在一定程度上抑制细胞凋亡。

3.2 中枢神经系统有研究发现[14]，在中枢神经系统中脑干、网状结构、丘脑非特异性投射系统以及大脑皮质等是“巨刺法”发挥效应所依赖的重要结构基础。当针刺信号传递到脑干水平，刺激的传导不仅是双侧的，更是弥漫、广泛的，这一特性决定了“巨刺”不仅适用于疼痛性疾病,还适用于偏瘫及某些运动系统疾病。CHEN等[15]对10例缺血性脑卒中左偏瘫患者的右侧曲池和右侧足三里进行针刺治疗，针刺前后均进行功能磁共振成像(fMRI)检查。采用ReHo分析法，用REST软件比较针刺前后患者的脑区反应，结果显示，针刺后患肢产生了明显不同于针刺前的神经活动；同时显示右侧中央前回和额上回ReHo值升高，右侧顶叶上小叶、左侧梭状回和左侧辅助运动区ReHo值降低。这一现象说明单侧针刺可刺激双侧区域。研究还发现针刺健侧可唤醒脑回，这可能为巨刺法改善中风后运动功能提供客观支持。另有研究发现[16]，巨刺法可通过调节环磷酸腺苷-蛋白激酶A-环磷腺苷反应元件结合蛋白(cAMP-PKA-CREB)信号传导通路改善脑缺血再灌注损伤，这条通路在脑缺血恢复中起到了重要的作用。cAMP信号被激活后转录相关基因，进而表达某些蛋白分子，这些基因产物可以影响神经细胞膜蛋白的结构和功能，参与中枢神经系统突触传递，调节着神经元在应激损伤后的再生、存活及修复等， 因此cAMP在神经系统损伤中发挥重要的调控作用，而cAMP的含量在很大程度上受到ATP、腺苷酸环化酶的影响。江一静等[16]将大鼠分为针刺组和非针刺组，其中针刺组又分为巨刺组和非巨刺组，研究人员通过动物实验发现，针刺组的大鼠体内AC、cAMP、PKA活性均高于非针刺组大鼠，针刺组中，巨刺组大鼠体内AC、cAMP、PKA活性较高，说明针刺尤其是巨刺对提高大鼠体内AC、cAMP、PKA活性有更强的效应。此实验还观察到针刺组的大鼠脑梗死体积明显小于非针刺组，巨刺组大鼠脑梗死体积小于非巨刺组。

4 思考与展望

通过归纳中国古代典籍，研究梳理现代文献数据，不难看出巨刺法作为中国针灸的古典特色针法之一，历史悠久，疗效确切，具有高临床价值的特性和优势。随着科研进入到新的高度，多学科交叉融合已是常态，不论是从分子生物学角度探究巨刺法的作用机制，还是辅助影像学研究巨刺法作用下的脑功能成像，都在一定程度上为巨刺法确切的临床疗效提供了客观可视化的数据理论支持。本文通过查阅相关文献，梳理目前巨刺法涉及的部分临床优势及作用机制，希望为今后的科研方向提供参考价值，以期巨刺法得到更广泛的认可，充分发挥其治疗优势，进一步减轻患者痛苦，提高患者生活质量，从而推动中医发展。