丁娜娜 李益东 康丽杰 周恩慧 许二平

慢性萎缩性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)是一种以胃黏膜固有腺体数量减少、萎缩，或伴肠化生、异型增生为特点的消化道常见疾病，是慢性胃炎的一种类型，具有癌变风险[1]。研究显示，CAG约占慢性胃炎总发病率的2/3[2],每年癌变率为0.5%～1%，伴有异型增生时癌变率更高[3]。从正常的胃黏膜形成胃癌，经历了“正常胃黏膜-慢性炎症-萎缩-肠化-异型增生(上皮内瘤变)-胃癌”[4]的过程，在慢性炎症中，胃腺体的萎缩主要由于幽门螺杆菌(Hp)感染和肠上皮化生所致[5]。临床上大部分采用胃黏膜保护剂、胃动力剂、制酸剂等治疗为主，可以缓解其部分症状，但仍不能逆转病情的进一步发展。近年来许多临床医家采用本方化裁在治疗CAG方面取得了良好效果[6-8]。可见中医药在治疗CAG时能够更好地改善临床症状。许二平教授，博士生导师，是国务院特殊津贴专家，也是伤寒学科带头人，从事中医教学30余年，临床上善用经方治疗脾胃病及其它内科杂病，效果良好，现笔者有幸侍诊，自选医案3则，以期对CAG的临床诊治有所启发。

中医古典书籍中并无“慢性萎缩性胃炎”这一病名的记载，历代医者依据脘腹部疼痛、痞满不舒、嗳气、呃逆、反酸、嘈杂等主要临床表现，将CAG归纳于“胃脘痛”“胃痞”等范畴[9]。此病多因饮食失调、七情失和、劳倦过度、先天禀赋不足、外邪犯胃等导致脾胃气血生化不足, 气机不畅，影响脾胃的运化和升降功能, 日久则气不行血，血不荣络, 胃络血瘀、痰湿互结而致病。该病病变在胃，主要涉及肝、脾两脏，病程较长，临床多见为本虚标实、虚实夹杂，日久成郁，郁而化热，形成寒热错杂之证[10]。临床表现多以胃脘胀满，脘腹疼痛为主，伴有反酸，打嗝，烧心，嗳气等征象。笔者通过跟随许二平教授临床门诊时发现，许师运用半夏泻心汤加减治疗CAG能够取得满意疗效，并能改善患者其他伴随症状。故加以总结并举案分析，希望能够为临床治疗提供依据。

1 验案举隅

案1王某，女，42岁。首诊为2020年7月19日，因胃脘痛2年来许师门诊就诊，自带西医检查化验单，报告显示：慢性萎缩性胃炎伴肠化，慢性胃炎伴增生性息肉，胃泌素-17升高，胃蛋白酶原II升高；现刻下症为胃脘痛，畏寒，嗳气，胃脘自觉烧灼感，时有反酸，情绪激动后胁下胀痛，平素手脚易发凉，月经先期，量少，大便偏干，舌质淡，苔薄白，舌体大有齿痕，脉弦数。许教授给予处方：清半夏15 g，党参10 g，黄连10 g，炒白术20 g，甘草10 g，桂枝20 g，炒白芍15 g，川芎20 g，炒吴茱萸3 g，延胡索20 g，姜厚朴20 g，炒薏苡仁30 g，红花3 g，木香15 g，砂仁6 g，羌活15 g，代赭石30 g，黄芪30 g。每日1剂，水煎服，分2次温服，共7剂。

2020年8月8日二诊：患者按照上方自行续服7剂，效可，胃脘痛明显减轻，现胃脘烧灼感时有反复，大便偏干，睡眠一般，舌质淡，体大有齿痕，苔薄黄稍腻，脉弦稍数。守上方去掉羌活、黄芪，加当归20 g。每日1剂，水煎服，早晚分服，共14剂。

8月29日三诊：患者服上方，效可。现时有胃痛，烧心，腹胀，倦怠乏力，大便基本正常，舌质淡，舌体大有齿痕，苔薄白稍滑，脉沉细。守上方去代赭石、黄柏，加姜竹茹15 g，生地黄20 g,生姜5片为引。每日1剂，水煎服，早晚温服，共14剂。后随访半年，患者胃脘痛未再发作。

按语：半夏泻心汤源自《伤寒杂病论》，为寒热错杂证的代表方之一，具有和胃降逆，消痞散结之功。而此案中患者为中年女性，因饮食不慎，伤及脾胃，脾虚则运化失司，胃弱则失和降，故胃脘胀痛；脾胃虚弱则气虚生化不足，使肝失所养，加之情志所伤，故痛连胁下，气血亏虚则月经量少。舌脉所现均为脾虚肝郁之象，故可将其辨为肝脾不调、肝气犯胃证，故许二平教授选用半夏泻心汤合补中益气汤加减，意在健脾和胃，疏肝消痞。诸药合用辛开苦降，恢复中焦升降之功能。另有反酸、呃逆之症，故加代赭石降逆和胃，患者平素手脚发凉，故加桂枝，通阳宽胸散结，故加干姜温通肾阳；加炒薏苡仁、木香、砂仁以理气渗湿止泻，使全方补而不滞。二诊时诸症缓解，时有反酸，烧心感，大便偏干，故守上方去黄芪、羌活，加当归20 g活血止血，润肠通便。三诊时余症基本消失，仍时觉胃中有烧心感，胀气，易困倦故去代赭石、黄柏，加竹茹、生地黄以滋阴清热，服药2周而愈。

案2刘某，男，65岁。2020年9月19日初诊。患者因胃脘胀满、反酸、烧心，遂来许师门诊就医，西医检查诊断为萎缩性胃炎。中医诊断为胃痞，现刻下症为胃脘胀满，疼痛拒按，餐后加重，眠差，入睡难，手指颤抖，形体消瘦，大便基本正常，舌质红，苔薄黄稍腻，脉弦稍数，寸脉弱。给予处方：清半夏15 g，黄芩15 g，黄连10 g，党参10 g，甘草10 g，姜竹茹15 g，炒枳实20 g，北柴胡10 g，炒白芍15 g，陈皮15 g，炒白术20 g，麦冬15 g，生地黄20 g，当归10 g，炒山楂15 g，炒神曲10 g，栀子10 g，生姜5片为引。每日1剂，水煎服，早晚温服，共7剂。

2020年9月27日二诊：服上方，效佳。现时有口干，胃胀，泛酸，烧心感，矢气频，入睡较难，大便偏干，2～3 d一次。舌质红，苔白腻，脉弦稍数。守上方去炒山楂、炒神曲、麦冬、生地黄、姜竹茹；改清半夏20 g，北柴胡20 g，当归15 g；加牡丹皮15 g，姜厚朴15 g，桂枝15 g，大黄6 g。每日1剂，水煎服，早晚分服，共14剂。

10月10日三诊：服上方，自觉体质量下降，现时有午后烧心感，胃痞，胃脘隐痛，失眠，大便溏，舌质淡，苔薄白稍腻，左脉弦，右脉沉。遂以上方去大黄，加姜黄15 g，姜竹茹15 g，炒枳实15 g，川芎20 g。每日1剂，水煎服，早晚分服，共7剂。

10月17日四诊：服上方，效佳，已无明显不适，遂以上方加减治疗2个月余，后随访1年，胃痞症状未再发作。

按语：患者年逾六旬，素体脾胃虚弱，气血生化不足，胃失濡养故胃脘疼痛，推其主要病机为肝火犯胃，胃失和降而致；“胃不和则卧不安”故失眠，入睡难。推其舌苔、脉象乃为脾胃虚弱，肝脾不调之证；此病是以脾胃气虚为本兼虚实夹杂之象，故许老师选用半夏泻心汤加减以调和脾胃，疏肝降逆。二诊时症状减轻，因入睡较难，大便偏干，故加牡丹皮15 g，姜厚朴15 g，桂枝15 g，大黄6 g。以桂枝温通经脉，助阳化气，姜厚朴化郁降气，大黄泻下攻积。三诊患者进一步减轻，患者大便溏，故去大黄，观其余症加姜黄15 g，姜竹茹15 g，炒枳实15 g，川芎20 g。以姜黄活血行气止痛，姜竹茹清心除烦，炒枳实止泻通便，川芎活气行血。四诊时，症状基本消失，没有其他的不适，在原方的基础上进行加减用药。

案3杨某，女，37岁，首诊为2019年8月30日，患者以胃脘胀满半年余为主诉来许师门诊就医，辅助检查：血压122/69 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，心率(75次/min)，Hp(+)。自行体检，报告单显示：十二指肠球部溃疡，慢性萎缩性胃炎。现刻下症：持续性胃痛，左小腹刺痛，拒按，脘腹胀满，时有恶心欲呕，晨起呃逆，平素手脚易发凉，畏寒，月经先期，量少，眠一般，大便可，日1次。舌质淡，舌体大有齿痕，苔薄白稍腻，脉弦。许教授给予处方：清半夏15 g，黄芩20 g，黄连10 g，党参15 g，甘草10 g，桂枝15 g，炒白芍15 g，川芎20 g，炒白术20 g，陈皮15 g，炒枳壳20 g，炒吴茱萸3 g，牡蛎30 g，茯苓20 g，延胡索30 g，醋香附20 g，当归15 g，炒苍术15 g，生姜5片为引。每日1剂，水煎服，早晚温服，共7剂。

2019年9月7日二诊：患者服上方，效平，现仍有胃痛，嗳气，左小腹疼痛，胆怯易惊，眠差易醒，大便正常，日1次。舌质淡，舌体大有齿痕，苔薄白稍滑，脉弦滑。守以上方去延胡索，醋香附，牡蛎；改甘草为炙甘草，炒枳壳为炒枳实15 g；加北柴胡15 g，姜竹茹15 g，生姜5片为引。每日1剂，水煎服，早晚温服，共14剂。

2019年9月27日三诊：患者服上方，自觉效佳，现偶有胃痛，拒按，胸闷胸痛，呈刺痛样，疼痛受情绪激动后加重，大便正常，日1次。舌质淡，体大有齿痕，苔薄白，脉弦滑。遂以上方改北柴胡20 g；加龙骨30 g，牡蛎30 g，瓜蒌10 g，醋郁金30 g，木香15 g，红花3 g，生姜5片为引。每日1剂，水煎服，早晚温服，共14剂。后随访半年，患者胃脘胀满未再发作。

按语：本案患者因饮食不宜，情绪不稳定，致使肝胃不和，气血郁阻，故胃脘胀痛，拒按；胃失和降，肝气犯上，故嗳气，呃逆；患者平素有胃痛病史，加之劳累过度伤脾，脾虚则运化无力，而水湿内停，阻碍气机，肝郁不达，胃失和降，则胃痛。纵观舌脉之象可辨证为脾虚土壅木郁，肝胃不和。故许师采用半夏泻心汤合小建中汤加减以健脾温中，疏肝和胃，理气止痛。首诊后患者自觉胃脘胀满减轻，手脚有温热感，现刻下症仍时有胃痛，嗳气，胆怯易惊，眠差易醒，大便正常。故守以上方去延胡索、醋香附、牡蛎；改甘草为炙甘草，炒枳壳为炒枳实15 g；加北柴胡15 g，姜竹茹15 g。炒枳实行气除胀，北柴胡疏肝解郁，升阳气，姜竹茹和胃降逆，宁神。三诊时患者自觉效佳，平素易生气，情志失调则伤肝，肝郁则气滞，故胸闷胸痛，另舌脉之象俱是肝郁脾虚胃滞之证，因此守上方增加北柴胡的用量，加以行气化郁之醋郁金、木香、红花等。患者服用后未再复发。

2 小结

现代医学认为慢性萎缩性胃炎主要是由于感染幽门螺杆菌而引起炎症细胞浸润，导致正常细胞恶变[11,12]。且有关研究发现，Hp是引起CAG的重要致病因子之一，根除Hp也是CAG治疗的首要任务[13]。而西医临床多采用祛除幽门螺杆菌和对症治疗为主，联合抗生素及质子泵抑制剂均能有效清除幽门螺杆菌[14]，起到保护胃黏膜的作用，临床效果较好，但不能去除病因，仍然给患者带来了不良心理影响。

从目前来看，在临床上治疗慢性萎缩性胃炎时，随着中医药的不断渗入，许多医家因其不同的分型选用不同的方药治疗CAG时取得满意效果，而半夏泻心汤源自张仲景所撰的《伤寒杂病论》，是调和脾胃的代表方剂之一。诸药合用，配伍精当，疗效显著，故后世广泛应用于胃肠道疾患，尤其是治疗CAG时疗效明显[15]。许师认为此病主因责之为肝郁脾虚、气机失调，故多采用半夏泻心汤加减治疗，以达和中降逆，疏肝行气之效；若患者出现心烦躁失眠加龙骨、牡蛎、姜竹茹等，若有畏寒、手脚发凉、月经量少加桂枝、炒白芍等，若有干呕、呃逆加姜厚朴、炒枳实等；又因该病病程长，辨证分型较复杂，今后应在治疗方法上实施更进一步的临床研究，尤其是在半夏泻心汤作用机制上多做研究，以便更好地发挥中医药的优势。