李 维

朱世楷教授，为第五批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，全国名老中医，江苏省名老中医，曾任无锡市中医院院长、无锡市中西医结合学会副理事长，江苏省中西医结合学会理事，消化病专业委员会副主任，《无锡医学杂志》编委等职。年轻时师从全国著名中医肝病专家邹良材教授，尽得其真传，著有《邹良材肝病诊疗经验》一书。朱世楷教授从事消化科临床工作50余载，临床涉猎疾病甚广，尤擅长治疗慢性胃病、肝病、肠功能紊乱等疾病。笔者有幸能拜师朱老门下，长期抄方学习，感触颇多，兹将朱老治疗肠易激综合征的经验总结剖析，以飨同道。

现代医学认为，肠易激综合征属于一类功能性疾病，以腹痛、腹部不适伴排便习惯和(或)大便性状改变为主要症状，可伴有精神抑郁或焦虑、慢性疲劳综合征等全身症状，其发病机制尚未完全明确，多考虑与遗传、饮食习惯、内脏高敏性、肠道菌群紊乱、免疫失调、精神心理异常等因素密切相关[1]。治疗上，强调饮食管理，避免进食高敏食物或食物剔除疗法；针对腹痛、腹泻、便秘对症治疗；使用抗抑郁、抗焦虑药物[2]。但因需长期饮食控制、药物治疗，难以根治疾病，给患者身心带来极大负担，更有甚者加重病情。

中医典籍上并没有肠易激综合征之病名，依据临床症状不同，多将其归属于“腹痛”“便秘”“泄泻”等范畴，依据《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见(2017)》[3]将此病分为腹泻型、便秘型、混合型和不定型，以腹泻型多见，并认为先天禀赋不足或后天脾胃失养、情志失调、饮食不节、感触外邪等因素为此病发病之因，脾虚肝郁为主要病机，所有变证均由脾虚、肝郁演变而来，并将腹泻型分为肝郁脾虚证、脾虚湿盛证、脾肾阳虚证、脾胃湿热证、寒热错杂证5个证型，将便秘型分为肝郁气滞证、胃肠积热证、阴虚肠燥证、脾肾阳虚证、肺脾气虚证5个证型，治疗上强调以益气健脾、疏肝理气为主。朱世楷教授认为肠易激综合征本身属于西医病症，临床缺乏诊断金标准，以排他性诊断为要领，因此提出急性期以现代医学诊治为先，可合用健脾化湿、行气解郁之法；慢性期以疏肝健脾为主，兼顾益肾温阳、利湿化浊、行气活血等治法，迁延期当以补益脾肾为主，化痰、活血为辅，充分利用西医在此病早期诊断上的优势及中医药在慢性病治疗上的特色。认为此病发生的关键病机在于脾虚，或土不疏木，脾虚肝旺；或脾失健运，湿浊内生；或脾虚日久及肾，脾肾两虚，治疗上强调分期与辨证相结合，注重培补脾胃，急性期以健运脾胃为主，慢性期运脾、补脾兼施，迁延期以培补脾胃为主，具体经验探析如下。

1 重视调补脾胃

《黄帝内经》有云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”[4]，脾主运化，胃主受纳，二者互为表里，有腐化水谷，化生气血精微，濡养五脏六腑之能，是为后天之本；如脾失健运，胃纳不降，则百病皆生，正如《脾胃论》[5]中所言：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”，故治病当明辨调补脾胃之要，实为“百病生，调理中州，其首务也”[6]。朱老认为脾胃位于中焦，为水谷运化之枢纽，凡出入有异，皆因于此也，故在疾病治疗中强调调补脾胃，推崇“胃气无损，诸可无虑”[7]的治病原则。在具体应用中，朱老将其分为“虚则补之”“脾健不在补贵在运”[8]2个大方向。对于急性期患者，多因脾运失常，水谷难化，或积滞难行，或聚而成泄，《素问·痹论》有云：“夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤”，病因源于长期饮食不当，寒热不忌，脾胃气机凝滞，运化失常，治疗当以理气、化湿、消食、温阳等法健脾助运，如选用陈皮、苍术、豆蔻、砂仁、木香、枳实、山楂等药，使得脾胃气机调畅，脾运得健，方能无虞。对于慢性期，因气滞湿阻难除，正气日渐耗伤，治疗时纯用补益抑或单用芳香燥湿，均难获全效，当补运兼施。而对于迁延期，因病程日久，脾气已亏，水谷难化，元气难以为继，治疗需大补元气，脾肾同补，以后天养先天，可用白术、党参、山药、黄芪等益气健脾之品。

2 注重肝脾和调

肝脾同处中焦，生理功能上相互依赖，《黄帝内经》云：“肝主藏血”，有疏泄气机之能，“脾主统血”，司运化之职；脾胃运化水谷，化生精微，濡养五脏六腑，依赖于肝气调畅、气机疏泄如常，故谓“土得木而达”；反之，肝木赖脾土以养，肝体阴而用阳，肝体赖阴血之濡养，方能发挥疏泄气血、调畅气机之功能，而脾主运化，有化生气血之能，故能养肝。朱老认为肝木、脾土在五行上相克，在功能上相辅相成，临床用药时，如不知调和二脏，纯用补益，抑或疏泄太过，惟有徒伤气血、壅滞气机一途。在急性期，多有气机郁滞，肝失疏泄之病机，虽脾运如常，如肝木横逆克土，必有痛泻也，正如《景岳全书·泄泻》[7]云：“凡遇怒气便作泄泻者……盖以肝木克土，脾气受伤使然”，其治疗以疏泄肝气为主，兼顾健脾养阴；再如慢性期，脾胃已伤，气血化生不足，肝体失养，气机疏泄失常，脾土难以承受肝木克制，脾土必益衰，是为“土败木贼”也，其治当健脾柔肝，兼理气疏肝，是故疏肝不忘补脾，运脾不忘养肝，唯有肝脾调和，方能中焦气机升降无虞，五脏六腑安和。

3 不忘痰湿瘀阻

部分肠易激综合征患者病程较长，病情迁延难愈，中西医药物弗效，朱老将其归为迁延期来论治，推荐在补益脾肾之余，合用“化痰、通络”之法，认为久病不愈必有瘀血阻络，如《临证指南医案》[9]所言：“初病在经，久痛入络”，气为血之帅，血为气之母，营血、精液皆赖气以行，其脾气亏虚者，气血化生不足，温煦推动无力，日久必气血凝滞不畅；肝气郁结者，气机升降失调，气不行血，血停而瘀血内生也，是故“凡气既久阻，血亦应病”，此时治疗需掺入活血化瘀之品，如加用丹参、红花、五灵脂、莪术、桃仁、延胡索、川芎等；对于病证复杂，焦虑明显者，朱老多从化痰通窍入手，尊崇“怪病多由痰作祟”观点，脾为生痰之源，脾虚日久，痰湿乃成，脾虚清气不升，痰浊不降，随气升降出入，无处不到，故有性格多变，难以痊愈之证，临床多应用燥湿化痰、清热化痰、散结消痈等大法，常用药物如法半夏、浙贝、皂角、黄连、黄芩、黄柏、莱菔子等。

4 临床验案

李某某，男，38岁。2020年7月24初诊。主因“便溏间作数年”诊治，就诊前曾求治多位中医、西医专家，因难以获得持续缓解，此次求治朱老，症见：大便不成形，夹有黏液，日行3～4次，肠鸣，伴腹部不适，无腹痛，怕冷，胃纳尚可，夜寐安。腹部CT未见明显异常。肠镜：慢性结肠炎，胃镜：浅表性胃炎，外院诊断为肠易激综合征，舌淡红苔微腻，脉细，朱老诊断：泄泻病-脾阳不足证，拟方健脾益肠。处方：炒党参10 g，炒白术10 g，云茯苓15 g，广陈皮6 g，炮姜5 g，川黄连3 g，黄柏10 g，辣蓼30 g，煨石榴皮15 g，煨诃子10 g，补骨脂10 g，炮附片6 g，炙甘草5 g，广木香5 g。7剂，水煎服，每日1剂，每日2次。2020年7月31二诊：患者腹泻缓解，大便日行1次，基本成型，胃纳增加，夜寐安，精神改善，舌淡红苔薄，脉细，继予前方巩固治疗。8月7日三诊：诉症状持续缓解，食纳可，前方去木香，继进7剂，煎服法同前。3个月后电话随访诉症状未再反复。

按：患者中青年男性，腹泻便溏数年，不论先天不足，抑或后天饮食失宜损伤脾胃，其脾虚已成，且因反复腹泻，脾阳日衰，有脾虚及肾之趋势，病程在慢性期，治疗在辨证论治的基础上突出补益脾胃，方以四君子汤益气健脾，培补脾虚不足，加炮附片、补骨脂、炮姜温阳益肾，一则温补脾胃，补脾阳之不足，益火之源以消阴翳；二则温肾益气，《金匮要略》[10]有言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。此见脾病益甚，为防脾病及肾，当先温肾；加黄连、黄柏清热燥湿，坚阴止泻，既可防泻痢日久伤阴，又可与炮附片、炮姜合用寒热同调，辛开苦降，恢复中焦气机升降；另有辣蓼、石榴皮、诃子收敛止泻，此三药为收敛固涩之品，临床认为大凡酸涩收敛之剂或有敛邪闭门留寇之嫌，多用于纯虚之证，朱老总结多年经验发现，此三药尚有苦泄降气之功，可解气机之郁滞，故无论虚证或虚实夹杂均可用之，是故诸药合用，则脾阳得温，脾运得健，泻痢得止。

5 结语

肠易激综合征为消化内科常见疾病，其发病率逐年升高与饮食习惯改变、社会生活节奏加快密切相关[11]，在未来仍属于常见病、多发病。随着病患人数增多，人们对于治疗需求的增加，社会医疗负担的加重，中医药的优势愈发显著，其有效性、低廉性、低不良反应率更符合社会和人民的需求。朱老中西医诊疗经验丰富，因此能率先尝试中西医结合，分期联合辨证论治的治法，认为中西医各有优势，临床时当以患者为中心，充分利用一切资源减少患者的病痛，尤其是在此类慢性功能性疾病诊治中，需要优先排查有无恶性疾病时，不能自诩医术高明而让患者错失手术机会。强调急性期当以明确病因为先，治疗上以健脾化湿行气为主，慢性期治疗当“扶正、祛邪”并行，迁延期治疗以培补脾肾为主，兼以化痰、行气、活血等。总之，在跟随朱老抄方学习中，不仅体会到了朱老精湛的医术，更感受到那高尚的医德医风，学习体会很多，却难以完全阐述而出，难免有遗漏之处，可待往日学习交流。最后感谢全国名中医传承工作室的推广，让年轻中医师有机会跟随中医大家学习、传承，借以分享肠易激综合征学习经验，望有更多中医从业者因传承获益、提升。