曹宝丹 李荣慧 张学瑾 黄海平 吴结枝 张国民

张崇泉教授系湖南省中医药研究院附属医院一级主任医师，博士生导师，心脑血管病和老年病学术带头人，终身享受国务院政府特殊津贴，全国名老中医专家，湖南省名中医。张老重视“病证结合”，强调中西结合，临床多采用西医辨病、中医辨证的诊疗模式，主攻老年心脑血管疾病，包括高血压病、冠心病、脑中风等疑难病的临床研究[1]。在长期的临床工作中创立诸多疗效卓著的经验方，养心通络汤(又名冠心通络汤)便是其一，并且湖南中医药大学附属中医药研究院根据养心通络汤制成的院内制剂“冠心通络胶囊”治疗冠心病心绞痛疗效显著。养心通络汤组成为：黄芪20 g，人参6 g，丹参15 g，红花6 g，麦冬15 g，生地黄15 g，炒酸枣仁15 g，瓜蒌15 g，炙甘草5 g。此方主要用于胸痹之气阴两虚、心脉瘀阻者。立方之法源自于补阳还五汤(黄芪、赤芍、川芎、当归尾、地龙、桃仁、红花)。此方在补阳还五汤之补气活血通络的基础上加人参增强补气之功；又增加了麦冬、生地黄养阴；“一味丹参功同四物”，以丹参代四物，与红花配伍，化繁为简，药简力专；“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”(《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》)，说明胸痹、心痛的病机即为上焦阳气不足、胸阳不振，阴寒邪盛、痰饮内停，正虚之处，即是容邪之所。黄元御《长沙药解》中言瓜蒌：“清心润肺，洗垢除烦，开胸膈之痹结，涤涎沫之胶黏，最洗瘀浊，善解懊憹”，故以瓜蒌豁痰开胸，兼引药入病所；最后以炒酸枣仁养心定悸，炙甘草调和诸药，全方配伍严谨，共奏益气养阴、活血化瘀之功。

笔者在学习张老的养心清络汤时发现这首方包含许多临床中常用的药对。药对是指两味固定搭配的具有增效或减毒作用的中药，是中国五千年来无数医家经验的积累，对轻年中医师临床治疗过程中药物加减变换有十分重要的指导作用。笔者将从以下方面对张老养心通络汤中的药对运用思维进行探讨，论述如下。

1 基础药对配伍

1.1 黄芪与人参黄芪和人参皆为补气之品。《神农本草经》言黄芪：“味甘，微温。主痈疽，久败创，排脓……补虚，小儿百病”；人参“微甘，微寒。主补五脏，安精神，定魂魄……久服，轻身延年”[2]。从这里可以看出，二者中黄芪甘温，人参甘寒，黄芪补气的同时主痈疽等证，偏于走表，补卫分之气，而人参偏于主脏腑虚损及心神方面，更偏于走里，补营分之气[3]。两者相合，一甘温一甘寒，药性中正平和，一偏卫分一偏营分，全方位无死角覆盖，大大加强补气之效。张老将黄芪与人参合用，并且重用黄芪，辅以人参，主次分明，补胸中之阳气且安脏腑之虚损，并认为平素乏力、动则汗出喘息、肌肤软薄为运用黄芪配人参之指征。

1.2 丹参与红花丹参和红花皆为活血之物。丹参味苦，微寒，归心、心包、肝经，既能活血祛瘀又能养血安神，乃是参中亦补亦泻之品；红花味辛，性温，归心、肝经，为专行血瘀之品。现代药理研究表明，丹参具有扩张冠状动脉和外周血管，抗血小板凝集等作用。在探究丹酚酸和红花黄色素配伍对大鼠心肌缺血治疗作用的研究中显示，两者配伍可有效缓解大鼠心肌缺血，抑制血栓形成[4]。也有研究表明，丹酚酸B和羟基红花素A配伍后对心肌梗死有良好改善作用[5]。而在临床中，丹红注射液也为活血化瘀通脉之用。张老将丹参红花并用，从西医病因病机角度入手，中西并举，确保药力直达病所。

1.3 人参与麦冬人参、麦冬的配伍是取生脉散之义，去酸收之五味子。生脉散出自《医方考》，立方之初不在治心，乃是治肺，人参补肺气，麦冬清肺气，五味敛肺气。主治“气极者，正气少，邪气多，多喘少言”。然而心主百脉，肺朝百脉，生脉散在心病的治疗中同样适用。研究表明，参麦注射液能够明显改善心肌缺血的心电图J点抬高幅度，减慢心率，保护缺血心脏[6]。而关于生脉散的药理研究也证实了生脉散可以扩张冠脉，抑制血栓形成[7]。张老用人参麦冬配伍，既补气阴，又益心脉。

1.4 生地与麦冬生地黄、麦冬皆为滋阴之品。生地黄味甘、苦，性寒，归心、肝、肾经，主要滋肝肾之阴；麦冬味甘、微苦，微寒，归肺、心、胃经，主要益胃阴；二者又同入心经，古往今来许多治心的方剂中皆含有麦冬、生地黄，如炙甘草汤、天王补心丹等，两药合用，养心安神。张老使用生地黄、麦冬之组合时谨遵既以之滋养营阴，又用其通行络脉之要旨，《神农本草经》言麦冬：“味甘，平。主治心腹结气，伤中，伤饱，胃络脉绝，羸瘦，短气”又谓生地黄“味甘，寒。主治折跌，绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。作汤除寒热积聚，除痹。生者尤良”。张老认为生地黄、麦冬均有通行脉络之功用，在补益心阴亏耗的基础上，通行心脉之瘀阻，达到虚实同治，标本兼顾的目的。

2 随证加减药对

2.1 升通兼用 加用葛根与白术葛根，在本方中效用有以下几个方面，通行经络。张景岳谓葛根：“以其气轻，故善达诸阳经，而阳明为最。以其气轻，故善解表发汗”。升举中焦清气，濡养脉络。《本草备要》云：“辛甘性平，轻扬升发，入阳明经。能鼓胃气上行，上津止渴”。葛根升举之力可升提胃中水谷之精气上承以濡养络脉。《药类法象》载：“除温益燥，和中益气，利腰脐间血，除胃中热。去诸经之湿，理胃”。白术除经络之湿邪，兼有通利之性，葛根白术相配伍，以白术除经络之病理性湿邪，又以葛根升提胃中清气，濡养经络，通利络脉。张老指出运用葛根配白术的重要指征是颈项及前额的紧绷感、口渴欲饮，即存在湿阻经络，津不上承的病机特征。

2.2 生津祛痰 瓜蒌根与瓜蒌同用瓜蒌皮善宽胸祛痰，瓜蒌根善清热生津，张老在养心通络汤中常将二者共同运用。《本草蒙筌》言瓜蒌根：“善润心中枯渴”。《本草备要》谓瓜蒌跟：“生肌排脓消肿，行水通经，止小便利”。张锡纯亦言其：“又善通行经络，解一切疮家热毒”。张锡纯谓瓜蒌皮：“能开胸间及胃口热痰”。张老认为瓜蒌根以通行经络，清热补津，兼可利水为主要功效，瓜蒌皮则尤善开散胸中痰热之郁结，二者相须为用，既可去除胸中痰热，又可补益热邪灼伤后导致的津液匮乏，并且张老指出在心系疾病中往往虚瘀相兼[8]，单用补益或通行之法往往难以凑效，而瓜蒌根、瓜蒌同用则达到了补津、祛痰、通络的多重效用，与心系疾病之复杂病机更加吻合。

2.3 下元亏虚 兼加杜仲与怀牛膝张老认为心系疾病往往伴有下元亏虚，肝肾失养之证候，并且指出下元之亏虚导致气血不得安于下宅，上冲心脑，可加重心悸、头晕等症状，故临证常加杜仲、怀牛膝，以图补益肝肾，引血下行之目的。《本经疏证》谓杜仲：“木皮皆燥，独杜仲中含津润，犹腰脊之中实藏肾水。肾者藏精而主作强，此所以得其敦厚津润以补其中之精，并益其精中之气，而痛自可已”。

《本草分经》言怀牛膝：“苦、酸，平。入肝肾，能引诸药下行。散恶血，疗心腹痛，治淋，堕胎，出竹木刺。酒浸蒸则甘酸而温，益肝肾，强筋骨”。可见杜仲以温补肾阳为主,兼具润泽之性以补益肾精，又备续脉之能；怀牛膝补益肝肾，可引上冲之气血下行，二者同用即可补益下元之亏损，又可引血下行以解除心脑受血热之攻冲。张老指出下元亏虚者多伴有腰膝酸软、头晕目眩之症状，老年患者则常自诉走路时有脚踩棉花之感，甚则伴有小便频数等症状，临床运用时可根据此类症状对此药对进行运用，如头晕症状较为明显，甚至兼有恶心欲呕之症状，则加入代赭石以增强降逆平冲之力，而赭石配牛膝亦是张锡纯先生治疗血气上冲而头部充血之常用药对。

2.4 心虚胆怯 酌加炒酸枣仁与远志张老认为炒酸枣仁具酸味入肝，其温性入胆，入肝则可壮旺肝气，兼补肝血以养心神，入胆则可温升胆气，兼除木郁。对于远志一药，张老独推《开宝本草》之论：“定心气，止惊悸，益精，去心下膈气，皮肤中热，面目黄”。认为远志在安补心气，定惊止悸等方面具有独特功效。故在运用养心通络汤时，见有失眠难寐，惊悸不安等症状，常于方中加入酸枣仁、远志这一药对。

2.5 胸中大气不举 加用升麻与柴胡心系疾病患者常有呼气不畅，腹部下坠等症状，张老认为此为心气虚乏，胸中大气难以维系，升提不利所致，当与养心通络汤中加升麻、柴胡，宜升提胸中大气。张老使用此药对之思路亦是受张锡纯先生所创升陷汤之启发，张锡纯先生言其升陷汤对治的证候包括：“胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔仲，或神昏健忘”。张老亦指出胸中大气不升者常常自诉心悸明显，且腹部伴有下坠之感，小便频急，难以固摄，用升麻升提阳明之气，柴胡升提少阳之气，二阳之气既提，胸中大气自然可得鼓舞，下坠之证可消，同时升提二阳之清气，亦是对上焦心肺之补养，可谓一举两得。

从以上药对的运用看，张老运用药对时，先审证求因，衷中参西，标本同治，阴阳气血兼顾，并能在每味药的运用上追源溯流，求其原貌；临证注重对虚实病机的双向分析，在养心通络汤的基础上，根据不同的临床症状对方药进行加味以完善方药的治疗范围，力求精准，更快解除疾患。

3 典型医案

蒋某，男，73岁。2021年7月12初诊。主诉: 胸闷气促半个月余。现症见：胸闷，气促，胸痛，偶于夜晚发作，舌下含服速效救心丸可缓解，平素易感疲倦乏力，畏风，口干，纳可而无口苦，易失眠，二便调，双下肢无水肿，查舌暗红，苔白微腻，脉细弦。辨为胸痹病，气阴两虚、心脉瘀阻证。治以益气养阴、活血通络。拟养心通络汤加减。处方：黄芪 20 g，白参10 g，麦冬10 g，当归10 g，赤芍15 g，丹参20 g，砂仁 6 g，木香10 g，葛根20 g，茯神15 g，炒酸枣仁20 g，炙甘草5 g。7剂，水煎服。患者服药1周后诸症悉减，舌苔未见腻象，原方去木香、砂仁再进1周而愈。

按：本案患者以胸闷气促为主症，兼见疲倦乏力、口干、失眠等气虚阴虚表现，苔白微腻，而非黄苔，说明气阴两虚而无火旺，但夹有湿浊，故胸痛每于夜晚发作。舌暗红，此为心脉瘀阻指征，故辨为气阴两虚、心脉瘀阻证。此案辨证清楚，用养心通络汤加减以益气养阴、活血通络，加木香、砂仁化湿浊，用茯神配原方之炒枣仁安眠，疗效显著。