陈劼 徐雷 田东

跗管是位于内踝下方的一个纤维骨性通道，胫神经、胫后动脉、伴行静脉、胫后肌腱、趾长屈肌腱以及长屈肌腱从中穿过到达足底。跗管底面为骨性结构，顶面为屈肌支持带［1-2］。胫神经受到不同原因的压迫，造成一系列麻木、疼痛、乏力、肌萎缩等临床症状和体征，称之为跗管综合征（tarsal tunnel syndrome，TTS），也可称为跖管综合征或踝管综合征等［3］。

与常见的腕管综合征不同，跗管综合征非常少见［4］。国内外对于跗管综合征治疗的相关临床报道较少，对神经电生理的诊断分析更为少见。本研究收集复旦大学附属华山医院手外科肌电图室接诊的32 例（35 侧）跗管综合征病人的临床资料进行回顾性分析。通过比较分析该疾病的常用神经电生理检测的结果，分析跗管综合征神经电生理的特征，为临床诊断提供更为客观的依据。

资料与方法

一、纳入标准及排除标准

纳入标准：①临床诊断为跗管综合征；②2019年1 月至2021 年11 月于复旦大学附属华山医院手外科肌电图室检查；③神经电生理检测提示踝部胫神经损害。排除标准：①踝关节畸形者；②合并下肢其他神经损伤者；③多发性周围神经病变者；④合并腰骶神经根病变的病人。

二、一般资料

共纳入32 例，男19 例，女13 例；平均年龄为54.9 岁（24～78 岁）。左侧12 例，右侧17 例，双侧3例，共35侧。所有病人均主诉足底皮肤感觉麻木，5例自诉麻木感向足趾放射，15例足底内侧刺痛觉明显减退，足底肌正常12侧，萎缩23侧。

三、检测项目及方法

采用美国凯德维尔医疗公司生产的肌电图诱发电位仪（Sierra summit）检查，控制室温保持25 ℃以上，病人肢体温度保持在32 ℃以上，测定神经运动、感觉传导以及肌电图（electromyography，EMG）等项目。

2.足底内侧感觉神经传导 记录电极位于内踝后方，刺激部位为足底内侧，顺向法记录足底内侧皮神经的感觉神经动作电位（sensory nerve action potential，SNAP）。正常值参考范围为潜伏期＜2.8 ms（或较健侧延长30%以内），波幅＞5.0 μV（或较健侧下降50%以内）。

3.足内肌的EMG 检测 取用同芯圆针电极检测相关神经支配肌在放松状态下是否存在插入电位、纤颤电位，轻收缩状态下是否存在时限延长、峰值电压变高现象，重收缩下是否出现募集减弱等。正常情况下，放松时无自发电活动，轻收缩时运动单位时限＜12 ms、峰值电压＜3 mV，重收缩时为干扰相。

收集统计患侧的足内肌CMAP、足底内侧皮神经SNAP，并与健侧的数据进行比较。

四、统计学处理

所有数据采用SPSS 26.0软件（IBM公司，美国）统计分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，健患侧数据的比较采用配对样本t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

35 侧患肢的神经电生理检测均出现运动或感觉神经功能异常。

因研究中有4侧足内肌CMAP明显异常，3例为双侧跗管综合征病人，未纳入健患侧足内肌CMAP的比较。剩余25 侧足内肌CMAP 的潜伏期为（6.4±2.0）ms，较健侧延长47.6%，波幅为（7.5±5.2）mV，较健侧降低59.7%（表1）。

由于19 侧足底内侧皮神经SNAP 未能引出（其中有1例双侧发病病人两侧的SNAP均未能引出），加之双侧跗管综合征病人无法进行健患侧对比，对剩余12侧进行了健患侧SNAP的比较：潜伏期为（2.6±0.5）ms，较健侧延长30.5%，波幅为（2.6±2.1）μV，较健侧降低78.4%（表2）。

表2 健患侧的足底内侧皮神经SNAP（）

表2 健患侧的足底内侧皮神经SNAP（）

与健侧对比，患侧足内肌CMAP 与足底内侧皮神经SNAP均见潜伏期延长、波幅降低，健患侧数据比较，差异有统计学意义（P＜0.001，表1、2）。

表1 健患侧的足内肌CMAP（）

表1 健患侧的足内肌CMAP（）

当EMG检查重收缩时，足内肌发生不同程度的主动募集反应减弱：混合相、单纯混合相、单纯相以及少量运动单位。表3提示：①共29侧所检足内肌出现自发电活动，主动募集反应减弱越是明显，自发电出现的概率越高；②足内肌主动募集反应越是减弱，出现足底内侧皮神经SNAP 未能引出的概率越高；③35 侧足底内侧皮神经SNAP 波幅均较正常值下降；④足内肌主动募集反应越弱，CMAP 的波幅越小。

表3 足内肌不同主动募集反应组的EMG检测结果

讨 论

跗管由屈肌支持带、内踝、距骨、跟骨、三角韧带构成，长为2.0～2.5 cm［5］。这个纤维骨性管道壁坚硬、伸缩性小，任何导致跗管容积变小的病变均可能对胫神经造成压迫，进而导致跗管综合征的发生［6］。

踝内侧和足底的感觉异常或减退是跗管综合征最常见的临床症状，病人常主诉麻木症状向足趾或近端腓肠肌区域放射［7］。受压严重者可见足部肌肉萎缩，足内肌肌力下降，但由于体格检查很难评估小趾展肌或展肌的肌力，临床上无法建立评估足底肌功能的客观指标［8］。Tinel征、Valliex征、背伸外翻试验、驱血带试验等是临床常规的诱发试验，文献报道其敏感性及特异性为67%～100%［9］。因此神经电生理检测仍是目前诊断跗管综合征最为可靠的客观手段之一［10］。

当胫神经于跗管内受压一定时间后，神经局部发生炎症、粘连，影响了局部血液循环，早期便会出现一系列轻度症状体征［11］。神经内外压力持续升高，导致神经内外水肿、部分束膜纤维化等异常病理改变，有髓纤维出现瓦勒变性，造成局部脱髓鞘，影响胫神经的兴奋性及传导功能，此时神经电生理表现为小趾展肌或展肌CMAP以及足底内侧皮神经SNAP 的潜伏期延长。跗管内压迫最终将造成轴突变性，此时EMG 检测可出现足内肌自发电活动，主动募集反应减弱，足内肌CMAP 以及足底内侧皮神经SNAP的波幅下降等［12］。

我们的研究发现，与健侧相比，患侧足内肌CMAP、足底内侧皮神经SNAP 的潜伏期均见延长，可见跗管综合征病人胫神经的末端有脱髓鞘改变，运动与感觉皆有累及。另外我们发现患侧足内肌CMAP与足底内侧皮神经SNAP的波幅均明显下降，同时足内肌在EMG 检测中出现自发电活动和主动募集反应减弱，由此证实了跗管综合征病人中神经轴索损害也是较为多见的。我们注意到：在健患侧数据对比中，足底内侧皮神经SNAP 的波幅变化最为显著（下降78.4%）。纵观35 侧患肢检测，足底内侧皮神经SNAP均为异常，其中12侧波幅下降，19侧SNAP 未能引出。我们也发现足内肌主动募集反应越差，病人足内肌CMAP的波幅越低，足底内侧皮神经SNAP 缺失率越高。因此我们认为跗管综合征病例中胫神经运动与感觉功能共同受到损害，受损程度基本同步，但感觉纤维轴索较运动纤维更容易受累。

神经电生理检测能够可靠评估运动纤维与感觉纤维的髓鞘功能与轴索功能，为诊断跗管综合征提供客观的电生理诊断指标，并且可以对胫神经功能作出定性的评价，为临床治疗方案制定、疗效随访等提供客观的依据。