系统诊断并有限小切口减压治疗中重度腕管综合征

2022-02-15张玉军张广亮赵强王本元程贺云巨积辉

骨科 2022年1期

张玉军张广亮赵强王本元程贺云巨积辉

腕管综合征在上肢周围神经损伤中占比较高。国内外诸多学者相继对其进行了诊断分型和临床治疗［1-3］，其中顾玉东的临床分型、治疗和功能评定标准［4-5］较为全面。很多早期及轻度腕管综合征病人因对疾病认识不足而未能及时就医，最终演变成了中重度腕管综合征。在临床实践中，有许多症状或体格检查不典型的病人，因不符合分型标准而未能得到及时治疗。传统切开减压虽能完全松解正中神经，但极易误伤神经，术后出现难以忍受的瘢痕痛等并发症［6］；腕关节镜或内窥镜下切开松解手术切口小，但镜下操作易损伤神经分支［7-9］；有限小切口治疗创伤小、恢复佳、效果明确，且能满足病人对于微创的要求［10］。

我院自2015年1月至2020年1月对来院诊治的腕管综合征病人进行系统诊断，对明确的中重度腕管综合征病人采用有限小切口切开减压治疗，本文通过观察这些病人手术前后的关节功能恢复情况，探讨该方法治疗中重度腕管综合征的疗效。

资料与方法

一、纳入标准及排除标准

纳入标准：①具有典型的临床症状，如正中神经支配区麻木、疼痛、夜间麻醒等；②典型的腕管处Tinel 征（+），Phalen 征（+）；③正中神经复合肌肉动作电位（compound muscle action potential，CMAP）潜伏期延长，神经传导速度减慢和感觉神经动作电位（sensory nerve action potential，SNAP）波幅降低；④正中神经B 超检查结果出现血流信号，神经外膜增厚，回声改变，豌豆骨水平横截面面积（cross sectional area，CSA）＞14 mm2等；⑤病人均知情同意。

排除标准：①双侧病变者；②引起周围神经病变的疾病，如糖尿病、颈椎病、甲状腺功能减退等；③病理性改变，如腕部肿物、痛风石、类风湿性滑膜炎等；④臂丛神经损伤、腕部外伤以及有腕部类固醇激素注射史等。

二、诊断标准

以顾玉东腕管综合征的临床分型［5］为基础，根据症状、体格检查、肌电图表现以及明确B超改变［11-13］，可相应诊断为中度或重度腕管综合征（表1）。

表1 中重度腕管综合征的诊断标准

三、一般资料

根据就诊的先后顺序为中度组和重度组各纳入30 例，共纳入60 例病人，男18 例，女42 例；年龄为38～68 岁，平均53 岁；发病至手术时间约为6～60 个月，平均19个月；均为单侧损伤。

术前根据顾玉东腕管综合征功能评定标准［4］评价病人的腕关节功能（因术前均无瘢痕痛，未计入瘢痕痛的分值），中度组：良18例，可12例；重度组：良5例，可20例，差5例。

四、手术方法

在臂丛神经阻滞麻醉下施术。中度腕管综合征病人在腕远横纹以远2 cm 处、大鱼际纹略偏尺侧（腕横韧带上方）作一长约1.5 cm 的纵行切口，重度腕管综合征病人切口适当向远端平移0.5 cm，长度约2.0 cm。切开皮肤、皮下组织直至掌腱膜，板状拉钩适当牵拉开，纵行剖开部分掌腱膜后显露腕横韧带，显微血管钳将腕横韧带轻轻挑起，锐性刀片在腕横韧带的略尺侧纵向剖开，避免损伤从桡侧发出的正中神经返支，再用组织剪沿腕横韧带切断处向远、近端完全打开腕横韧带，以腕管的远近端入口可容纳术者的一个小指为宜，鱼际肌间腱膜及前臂远端深筋膜可根据切口大小适当切开。对于重度病人，着重探查正中神经返支入肌点的卡压情况，如有卡压，解除卡压因素，彻底松解外膜。局部应用醋酸曲安奈德注射液预防水肿及粘连，彻底止血，松止血带，缝合切口。

术后常规应用小剂量地塞米松抗炎及甘露醇消肿治疗3天，口服甲钴胺营养神经治疗3个月。术后第1 天即可嘱病人小幅度行主被动功能锻炼，并逐渐加强。定期换药，术后2周拆线。

五、观察指标

根据顾玉东腕管综合征功能评定标准［4］，随访时主要观察病人患肢（指）的麻木、疼痛是否缓解或消失，夜间麻醒症状是否消失，手指感觉是否有所恢复，大鱼际肌萎缩是否恢复，拇对掌功能是否受限和切口是否存在瘢痕痛等；统计病人的评分及其分级。

六、统计学处理

应用SPSS 21.0统计学软件（IBM公司，美国）处理数据，病人术前及术后的关节功能评分等符合正态分布的数据，以均数±标准差（）表示，采用配对t检验比较治疗前后的功能评分。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

病人切口均一期愈合。60例病人均获得随访，时间为3～24个月，平均8个月。中度组手术后患肢（指）的麻痛、感觉恢复、大鱼际肌、拇对掌功能等较术前有明显好转，重度组多数较术前好转，少数恢复欠佳。

无论中度组还是重度组，术后功能评分均明显优于术前，手术前后评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。采用顾玉东腕管综合征功能评定标准［4］评定：中度组：优22 例，良8 例。重度组：优8例，良12例，可9例，差1例（表3、4）。

表2 中度组和重度组术前、术后的功能评分（，分）

表3 中度组手术前后的功能评定结果（例）

表4 重度组手术前后的功能评定结果（例）

讨论

一、中重度腕管综合征的分型和诊断

以往腕管综合征常采用滨田分型（1985 年）与Gelberman 分型（1988年），分型的主要依据是病史、症状及体征［14］。国内有学者在此基础上进行深入研究，增加了肌电检查以确定治疗方案，但没有明确分型，实际操作难度较大。顾玉东［5］根据病人的麻木程度、感觉异常、大鱼际肌萎缩及拇对掌受限程度、两点辨别觉、肌电图潜伏期变化等进一步总结，并明确分为轻度、中度、重度三型，轻度病人可采用保守治疗，中重度者需采用手术治疗，该分型为腕管综合征的临床诊治指明了方向。超声在骨科、手外科软组织的诊断上应用广泛，其对腕管内肌腱及神经的识别度高，近年来已成为研究热点［15］。有研究表明，对腕管综合征进行超声检查时不仅能够显示正中神经束，还可以了解腕管内神经和肌腱滑膜是否有肿物压迫、水肿和粘连，是一种比较可靠和有效的无创检查方法［16］。超声检查可以直观了解正中神经的卡压情况，在参照病史、症状、体征及肌电检查分型存在争议时，增加超声结果，可以进一步明确分型。在实际应用时我们发现有部分介于轻度和中度的病人超声检查神经外膜增厚，回声不均，出现血流信号，豌豆骨水平CSA＞14 mm2，有手术指征，可归为中度；也有部分介于中重度的病人超声检查神经外膜明显增厚，平行回声中断，较多血流信号，豌豆骨水平CSA＞18 mm2，可归为重度。为此，我们对中重度腕管综合征进行系统诊断，为下一步治疗奠定基础。

二、有限小切口减压治疗腕管综合征的优势

腕管综合征的手术方法多样，根本目的是彻底打开腕管，解除正中神经的卡压因素。常规切开可以在直视下完成松解，但易损伤正中神经掌皮支，正中神经掌皮支是支配手掌桡侧皮肤的感觉支，存在临床变异，误伤后所致的感觉缺失和顽固性疼痛令许多病人无法接受［17］。腕关节镜或内窥镜下切开松解手术切口小，但是费用昂贵，非直视下手术极易误伤正中神经的分支，操作不熟练者不建议选用。采用改良的有限小切口只需1.5～2.0 cm 即可完成直视下松解，中度病人仅剖开腕横韧带，无需松解神经外膜。正中神经返支主要支配大鱼际肌的部分功能，有助于拇指外展，重度病人切口适当延长至大鱼际肌入肌点，有利于入肌点的松解，避免大鱼际肌进一步萎缩。同时有限小切口剥离少、损伤小、费用低、住院时间短，术后疤痕少，很少出现瘢痕痛或仅出现轻微瘢痕痛。

本研究中部分重度组病人术后先出现麻痛加重，后逐渐缓解，考虑与腕管内正中神经长期卡压所形成的代偿性和神经耐受相关，一旦解除卡压因素，正中神经仍处于代偿期内，需经过一段时间的生理改变才逐渐缓解。重度组中1 例病人的病史长达5年，术前大鱼际肌萎缩明显，超声提示腕管内正中神经增粗约1 倍，术中见正中神经部分变性，发白，质稍硬，经松解后麻痛及感觉恢复均较差，术后12个月随访时肌肉萎缩恢复不明显，对掌明显受限，最终术后功能评定为差。有研究表明，常规切开腕管松解术治疗的病例，术后发生瘢痕痛的比例高，且疼痛明显，恢复时间长。有限小切口治疗后也有少数病例出现了瘢痕痛，但症状较轻，明显好于常规切口，这与小切口治疗术中锐性分离、软组织损伤小、止血彻底相关［18］。中度组经有限小切口切开松解后，夜间麻醒症状改善明显，手指感觉恢复较好，最终感觉可接近正常、捏握力和拇对掌活动恢复较好，均评定为优良，手术效果明显优于重度组，这与病人早发现、早诊断和早治疗密切相关［19］。两组病人术后评分明显优于术前，评分差异有统计学意义（P＜0.05），手术效果显著，疗效确切。