范莉芳，俞咏梅，黄磊，吴树剑，徐晓燕

（皖南医学院医学影像学教研室，安徽 芜湖241002）

近年来，与甲状腺相关的疾病越来越多，尤其是甲状腺癌，发病率逐年增高。其中最常见的是甲状腺乳头状癌，滤泡性癌也比较常见，髓样癌及未分化癌比较少见［1］。甲状腺癌早期大多无症状。超声和CT是甲状腺最常用的两种影像学检查方法，尤其是新技术的应用，已成为甲状腺疾病的研究热点［2］。本研究旨在探讨双源CT（DSCT）能谱成像联合声触诊组织定量技术（virtual touch tissue quantification，VTQ）对甲状腺良恶性结节的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院2019年6月至2020年6月经手术或穿刺病理组织学检查确诊的甲状腺良恶性结节患者共53例的临床资料，其中恶性结节25例，男6例，女19例，平均年龄（37.8±12.3）岁，2例为甲状腺滤泡性癌，23例为甲状腺乳头状癌。良性结节患者28例，其中结节性甲状腺肿患者15例，男3例，女12例，平均年龄（56.1±13.5）岁；甲状腺腺瘤患者13例，男4例，女9例，平均年龄（49.0±14.1）岁。纳入标准：（1）病灶直径均≥1 cm；（2）结节的实性成分≥50%；（3）在病灶的相同层面有足够的正常甲状腺组织；（4）未经药物治疗、细针穿刺活检或手术治疗。排除标准：图像模糊，无法满足测量。所有患者均在术前行DSCT能谱成像检查和VTQ检查，检查前均取得患者知情同意，患者均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 DSCT检查 采用西门子第二代DSCT（配有后处理工作站）。检查前嘱患者禁食8～10 h。患者取仰卧位，扫描范围从下颌骨至胸廓入口处，先平扫，然后通过肘静脉注入碘佛醇（江苏恒瑞医药股份有限公司生产，350 mgI/ml，1.5 ml/kg）后行CT增强双期扫描。扫描完成后将图像传至后处理工作站，打开后处理工作站上的DSCT图像处理模式。测量病变组织和相同深度的正常甲状腺组织的单能量CT值（不同能级下对应的CT值）。分别在平扫期、动脉期及静脉期选取病变显示最为清楚的层面，将1 mm的感兴趣区（ROI）沿着组织缓慢拖动，记录ROI的平均值，相同层面正常甲状腺组织也用同样方法测量。分别测量5次，去除最大及最小值，最后取平均值。扫描参数：A球管管电流为180 mAs，管电压为140 kVp；B球管管电流为260 mAs，管电压为100 kVp。FOV为260 mm×260 mm，螺距0.8，扫描层厚及层间距为3 mm，重建层厚为0.75 mm。

1.2.2 VTQ检查 采用西门子S2000超声诊断仪，配有声脉冲辐射力成像技术（ARFI）软件，内置VTQ技术，采用线阵高频探头9L4，频率7～12 MHz。在患者屏住呼吸的情况下，启用ARFI软件的VTQ探头，将VTQ的取样框与探头平行放置，先设置好ROI大小，并置于显示病灶的最大层面，避开坏死囊变及钙化区，并且将取样框放置于ROI内。结节周围同深度的正常甲状腺组织也依此方法选取ROI。每个ROI均行5次VTQ测量，去除最大及最小值，最后取平均值。

1.3 联合诊断的判定标准 DSCT能谱成像及VTQ两种方法中任一种诊断为阳性则联合诊断结果判定为阳性。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0及MedCalc软件进行统计学分析。对数据进行正态性及方差齐性检验，方差齐且符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。通过绘制受试者工作特征（ROC）曲线、计算曲线下面积（AUC），并比较曲线下面积。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DSCT一般征象 经病理确诊的25例恶性结节内可见沙粒样、点状或簇状钙化9例，坏死囊变4例，边界不清晰23例，多发2例；未见明显钙化16例，无坏死囊变21例，边界清晰2例，单发23例。28例良性结节内可见斑点状或结节状钙化11例，坏死囊变18例，边界不清晰13例，多发16例；无明显钙化17例，无坏死囊变10例，边界清晰15例，单发12例。良、恶性结节组在结节内部坏死囊变、边界不清晰、多发的比例比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；在结节内部钙化上比较，差异无统计学意义（P＞0.05），典型图像见图1～4。

图1 1例27岁女性甲状腺癌患者平扫期及增强动、静脉期CT影像

2.2 DSCT能谱曲线及VTQ特点 通过绘制DSCT能谱成像各期（平扫期、动脉期、静脉期）在40～140 keV下ROC曲线，计算约登指数发现，分别在平扫期50 keV、动脉期60 keV、静脉期70 keV下对良恶性结节诊断效果最好（约登指数最大）。绘制剪切波速度（SWV）的ROC曲线，计算约登指数发现，VTQ对良恶性结节诊断效果最佳时SWV的临界值为2.715 m/s，所对应的灵敏度、特异度及约登指数依次是80.0%、92.9%、0.729。平扫期50 keV、动脉期60 keV及静脉期70 keV与VTQ联合诊断的敏感度、特异度、约登指数见表1，其中动脉期60 keV联合VTQ诊断结节性质的AUC最大。

表1 DSCT能谱成像与VTQ单独和联合诊断甲状腺良恶性结节诊断效能比较

图2 1例56岁男性结节性甲状腺肿患者平扫期及增强动、静脉期CT影像

图3 1例47岁男性甲状腺腺瘤患者平扫期及增强动、静脉期CT影像

图4 甲状腺癌、腺瘤及结节性甲状腺肿的VTQ影像图

3 讨论

超声弹性成像（ultrasonic elastography，UE）及DSCT均是甲状腺检查的新技术，其中UE主要包括实时超声弹性成像（real-time tissue elastography，RTE）及声脉冲辐射力弹性成像（acoustic radiation force impulse，ARFI）两种［3］。ARFI又包括VTQ及VTI，随着UE的问世，甲状腺癌的诊断及鉴别诊断的准确率也得到了大幅提高。甲状腺良恶性结节的一个主要不同点就是硬度不同。VTQ是一种基于组织硬度定量测量的新的弹性成像方法［4］。它利用声脉冲辐射力让局部组织发生位移，再以剪切波的形式向周围传播，不依赖于操作者，提高了诊断的准确性［5］。

一般螺旋CT检查由于甲状腺高密度形成的天然对比，对结节的检出率非常高，可以清晰显示甲状腺组织的细微结构及病变特点［6］。尤其是增强CT可以大幅提高诊断准确率。此外，CT检查还可以保留原始影像图像，便于复查对比。近几年能谱CT的问世明显提高了甲状腺疾病的诊断。宝石能谱CT可以定量检测甲状腺结节内碘含量，为结节的定性诊断提供了理论依据［7］。DSCT能谱成像可以获得结节在40～140 keV不同能量级下所对应的单能量图像，提高了图像的密度分辨率、减少了硬化伪影、提高了图像的信噪比，使病变显示更加清晰［8］。

本研究对甲状腺结节性病变患者行DSCT能谱成像分别获取平扫期、动脉期、静脉期在40～140 keV下的单能量图，并测量每个单能量下所对应的CT值。通过绘制ROC曲线计算约登指数，发现约登指数在平扫期、动脉期、静脉期最大时分别是平扫期50 keV、动脉期60 keV、静脉期70 keV。利用VTQ技术对结节良、恶性诊断的临界SWV值、灵敏度、特异度分别为2.715 m/s、80.0%、92.9%，通过对研究对象的资料进行回顾性分析时发现甲状腺恶性结节中有2例是甲状腺滤泡性癌，而这2例滤泡性癌的SWV值分别为1.69 m/s、2.34 m/s，按照SWV=2.715 m/s的临界标准，这2例滤泡性腺癌均被误诊为了良性结节，从而很大程度上降低了VTQ对甲状腺结节良恶性鉴别诊断的灵敏度。查阅相关文献发现，这可能因为滤泡性癌与滤泡性腺瘤的大体病理上存在很多相似性，癌细胞内都可以见到大小不等滤泡状结构，且细胞内胶质较少，所以肿瘤组织相对较软［9］。而VTQ所能获取的信息只有组织的硬度。只要组织的硬度不同，对应的SWV也不同，硬度越大的组织，SWV值也就越大，比如一些含有丰富胶质成分的恶性肿瘤组织；同理，组织的硬度越小，其SWV值也就越小，比如一些良性病变［10］。所以，笔者认为通过VTQ技术测量的SWV值对甲状腺滤泡性癌的诊断价值有限。但是VTQ却能够有效地鉴别诊断甲状腺乳头状癌。本研究也与徐梅梅等［11］研究一致。比较各自及联合诊断的AUC发现，VTQ鉴别诊断甲状腺结节的良恶性要优于DSCT平扫，但在灵敏度及特异度方面与增强动、静脉期比较，无明显差异，两者联合诊断与单独使用VTQ或DSCT增强后比较，并不能有效地提高诊断的灵敏度及特异度。