李海波

（河南省罗山县中医院骨科，河南 信阳464200）

股骨颈骨折是中老年群体常见疾病，多与骨质疏松致骨质量降低有关［1］。股骨颈骨折发病人数呈逐年增加的趋势［2］。目前全髋关节置换术是临床治疗股骨颈骨折主要术式之一，具有缓解疼痛及功能恢复快等优势，但近年随着应用广泛，临床逐渐发现，常规后外侧入路全髋关节置换术虽然术野暴露清晰，容易安装假体，但需大范围剥离软组织，创伤较大，影响术后恢复［3］。前外侧入路全髋关节置换术是近年提出的一种术式，与常规术式对比，能显著缩小组织剥离范围，但其对手术效果影响如何尚无定论。基于全髋关节置换术术后恢复涉及髋关节功能恢复、平衡感重建、微循环等层面，本研究以此为重点，对比探讨经后外侧入路、经前外侧入路全髋关节置换术治疗股骨颈骨折的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月至2020年5月我院收治的股骨颈骨折患者81例为研究对象，根据入路不同分为后外侧组（38例）、前外侧组（43例）。后外侧组患者中男13例，女25例，年龄43～68岁，平均年龄（55.46±5.31）岁；体重指数（BMI）18～27 kg/m2，平均BMI（22.31±1.06）kg/m2；合并症：高血压16例，高血脂5例，高血糖4例。前外侧组患者中男15例，女28例，年龄41～68岁，平均年龄（54.39±5.20）岁；BMI 18～27 kg/m2，平均BMI（21.97±1.02）kg/m2；合并症：高血压19例，高血脂6例，高血糖5例。2组患者在性别、年龄、BMI、合并症等基础资料上比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准（批准文号：20170615）。患者均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）经X线检查符合《成人股骨颈骨折诊治指南》［4］中股骨颈骨折诊断标准；（2）新鲜骨折；（3）无髋部手术史；（4）无凝血功能障碍性疾病。排除标准：（1）伴感染性疾病者；（2）有严重器质性疾病者；（3）存在精神、认知功能缺陷者；（4）自理能力差者。

1.3 方法 均采用全髋关节置换术，腰骶丛神经阻滞联合浅全身麻醉。前外侧组患者采取前外侧入路（Smith-Peterson入路），患者取仰卧位，经髂前上棘外下约3 cm向远端作约8 cm切口，再分离阔筋膜张肌、股直肌、缝匠肌间隙，向内外侧牵开，显露髋关节，切除关节囊，脱位髋关节，小粗隆上1.5 cm处整修断端，取出股骨头，清理髋臼缘，髋臼锉修整髋臼，外展40°，前倾15°，装髋臼外杯，植内衬；股骨锉扩髓，打入股骨柄假体，装标准颈长陶瓷头，复位，伸屈0～90°，外旋30°，内收40°，无脱位倾向，生理盐水冲洗，切口置负压引流管，清点器械敷料，缝合阔筋膜张肌、皮下、皮肤，关节腔注射氨甲环酸。后外侧组患者采取后外侧入路，患者取健侧卧位，经大粗隆上、髂后上棘下方4～5 cm沿肌纤维方向作切口，分离臀大肌，向前后方牵拉，显露脂肪层下外旋肌群，切开髂胫束，调整髋关节内旋位，切断梨状肌、孖肌、闭孔内肌肌腱，至整个关节囊清晰显露（尽量避免损伤股方肌），经髋臼缘切开关节囊，余操作同前外侧组。2组术后均常规予以抗感染治疗，结合患者康复情况指导康复训练。

1.4 观察指标 （1）2组患者手术情况（手术用时、术中失血量、术后下地时间、住院时间）。（2）2组患者术前、术后1 d、术后14 d甲襞微循环（流态积分、管襻积分）。检测方法：锦州市神舟光学仪器有限公司XQX-1型甲襞微循环仪，检测部位为足部，统计流态积分、管襻等加权积分。（3）2组患者术前及术后1个月、术后6个月平衡感及跌倒风险、髋关节功能（Harris评分）。采用法国Allcare所提供Imoove非线性动态平衡评价系统［5］评估，通过双手拉平衡带动作，选取手拉平衡带动作的绿色成绩目标得分、协调性得分、平衡分布得分、稳定性得分、不平衡百分比得分等5个项目，总分为100分，得分越高平衡感越好；采用以色列Sunlight公司Tetrax型跌倒平衡系统［6］评估跌倒风险，包括稳定性、姿势摆动频谱、同步性、跌倒指数4个方面，总分100分，评分越低跌倒风险越低；Harris评分包括疼痛、功能、活动范围方面，最高分100分，评分越高髋关节功能越好。（4）统计并发症发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者手术情况比较 前外侧组手术用时长于后外侧组，术中失血量少于后外侧组，术后下地时间、住院时间短于后外侧组（P＜0.05），见表1。

表1 2组患者手术情况比较（±s）

表1 2组患者手术情况比较（±s）

组别后外侧组前外侧组t P n 38 43手术用时（min）86.38±10.29 93.54±11.86 2.884 0.005术中失血量（ml）215.28±23.59 203.38±22.71 2.311 0.023术后下地时间（d）2.59±0.81 2.03±0.70 3.338 0.001住院时间（d）8.47±1.61 7.13±1.85 3.456 0.001

2.2 甲襞微循环 术前2组患者流态积分、管襻积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；2组患者术后1 d流态积分、管襻积分显著高于同组术前；2组患者流态积分、管襻积分术后14 d显著低于同组术前、术后1 d；前外侧组患者术后1 d、14 d流态积分、管襻积分显著低于后外侧组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组患者甲襞微循环比较（±s，分）

表2 2组患者甲襞微循环比较（±s，分）

注：与同组术前比较，1）P＜0.05；与本组术后1 d比较，2）P＜0.05

组别后外侧组前外侧组t P n 38 43流态积分术前1.14±0.18 1.16±0.20 0.471 0.639术后1 d 1.92±0.171）1.81±0.191）2.731 0.008术后14 d 0.89±0.101）2）0.82±0.111）2）2.982 0.004 1.09±0.10 0.429 0.669管襻积分术前1.08±0.11术后1 d 1.83±0.121）1.71±0.131）4.298＜0.01术后14 d 0.73±0.101）2）0.68±0.091）2）2.369 0.020

2.3 2组患者平衡感、跌倒风险及Harris评分 2组患者术前平衡感、跌倒风险及Harris评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；2组患者术后1个月、6个月平衡感、Harris评分显著高于同组术前；前外侧组高于后外侧组；2组患者术后1个月、6个月跌倒风险评分显著低于同组术前，前外侧组低于后外侧组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3、表4。

表3 2组患者平衡感、跌倒风险比较（±s，分）

表3 2组患者平衡感、跌倒风险比较（±s，分）

注：与同组术前比较，1）P＜0.05；与同组术后1个月比较，2）P＜0.05

组别后外侧组前外侧组t P n 38 43平衡感术前64.28±6.12 63.59±5.97 0.513 0.609术后1个月76.32±5.281）79.65±4.171）3.167 0.002术后6个月85.76±4.611）2）88.39±4.331）2）2.647 0.010 50.49±3.97 51.36±4.02 0.978 0.331跌倒风险术前 术后1个月35.61±3.581）33.39±3.821）2.688 0.009术后6个月21.49±4.271）2）19.22±3.811）2）2.529 0.013

表4 2组患者Harris评分比较（±s，分）

表4 2组患者Harris评分比较（±s，分）

注：与同组术前比较，1）P＜0.05；与同组术后1个月比较，2）P＜0.05

组别后外侧组前外侧组t P n 38 43术前72.82±4.73 71.26±4.38 1.541 0.127 Harris评分术后1个月76.43±4.161）79.35±3.711）3.340 0.001术后6个月85.73±3.861）2）88.29±4.101）2）2.882 0.005

2.4 并发症 前外侧组感染1例；后外侧组感染2例，股外侧皮神经损伤1例，皮下血肿2例。前外侧组并发症发生率2.33%（1/43）与对照组13.16%（5/38）比较，差异无统计学意义（χ2=2.053，P=0.152）。

3 讨论

据统计，股骨颈骨折后发生股骨头坏死率可达75%以上，严重危害患者健康及日常生活［7］。目前经后外侧入路全髋关节置换术因便于医师操作成为股骨颈骨折主要术式之一，但其需切断外旋肌群，影响术后关节功能恢复，已难以满足当前医疗理念需求。

经前外侧入路全髋关节置换术与常规经后外侧入路全髋关节置换术对比，其经臀中肌、阔筋膜张肌肌肉间隙进入，可减少对外展肌损伤，便于术后获得良好的髋关节屈曲及外展功能。徐竹峰等［8］研究显示，直接前方入路全髋关节置换术治疗高龄股骨颈骨折可减少术中失血量，有助于术后康复。本研究结果显示，前外侧组术中失血量少于后外侧组，术后下地时间、住院时间短于后外侧组（P＜0.05），与上述研究结果一致，但前外侧组手术用时较长，主要是因此术式对手术技术要求较高，学习曲线长，目前医师操作技术尚未完全成熟。但结合临床经验手术操作时间长可能会增加软组织损伤风险，另外前外侧入路全髋关节置换术可能会损伤股外侧皮神经［9］。但本研究前外侧组未见股外侧皮神经损伤，且术后1个月、术后6个月前外侧组平衡感、Harris评分高于后外侧组，跌倒风险评分低于后外侧组（P＜0.05）。结合现有研究分析，经前外侧入路全髋关节置换术具有以下优势：（1）自臀中肌、阔筋膜张肌肌肉间隙入路可避免切断外展肌群，能保留外旋力，对维持平衡具有重要作用；（2）可避免损伤后方关节囊，降低脱位风险，且安装假体时对坐骨神经损伤轻［10］；（3）术中辅助拉钩工具显露术野对软组织剥离范围小，能在减少出血的同时最大程度保持髋部正常血运，有助于髋关节功能恢复，降低并发症发生风险［11］。上述研究说明经前外侧入路全髋关节置换术治疗股骨颈骨折更利于患者髋关节功能及平衡感恢复，且规范化操作可避免损伤股外侧皮神经。

此外，股骨颈骨折患者受疾病及手术操作等刺激可影响机体微循环状况，而机体微循环状况亦是影响术后切面愈合、关节功能恢复的主要决定性条件之一［12］。甲襞微循环是评价机体微循环状态的重要指标，已有研究表明，足甲襞微循环对下肢微循环有较高反映价值，受创伤等影响时，流态积分、管襻积分升高［13］。本研究结果显示，流态积分、管襻积分术后1 d升高，术后14 d降低，且前外侧组低于后外侧组（P＜0.05），说明经前外侧入路全髋关节置换术能显著减轻对机体微循环影响，可能与创伤更小有关。但本研究不足之处在于未进行长期随访观察，经前外侧入路全髋关节置换术对股骨颈骨折远期效果如何尚需进一步探究。

综上所述，与经后外侧入路全髋关节置换术对比，经前外侧入路全髋关节置换术治疗股骨颈骨折尽管手术用时较长，但可减少术中失血量，缩短术后康复进程，且对患者甲襞微循环影响小，并发症少，髋关节功能恢复效果更显著。