韩娜 林力孜 金楚瑶 包鹤龄 王海俊

剖宫产率是衡量产科服务质量的重要指标。近年来全球各地的剖宫产率差异较大[1]，一方面低收入国家由于缺乏安全及时的剖宫产，剖宫产率普遍较低[2]；另一方面中高收入国家剖宫产率较高，其中非医学指征剖宫产较多[3]。中国剖宫产率一直居高不下，呈上升趋势(2008年28.8% vs. 2014年34.9%)[4]。21世纪初中国各级政府采取政策控制各地区剖宫产情况，使得剖宫产率增长逐年减缓，部分城市剖宫率已得到控制并持续下降[5]。

为提高不同时期、国家、地区和医院的剖宫产率可比性，亟需采用同行认可的剖宫产分类系统。2001年Robson等[6]依据产妇人群特征(产次、临产方式、孕周、胎位和胎儿数目)将剖宫产划分为10类。Robson分级系统简单可行，具有临床实操性[7]，2014年世界卫生组织也建议将其作为国际标准并推广[8]。中国已有研究引用Robson分级系统[5, 9-12]，但国内关于临产方式(自然临产、引产或临产前剖宫产)等概念缺少明确定义[7]，部分研究在原基础上进行了修订[5, 10-11]。与原Robson分级系统相比，改良版Robson分级系统[5]考虑了瘢痕子宫的影响，这对中国剖宫产率监测有现实意义。2015年中国数据指出48.9%经产妇存在瘢痕子宫，2016年开始二孩政策全面开放可能进一步导致瘢痕子宫经产妇比例增多[13]。因此，新的生育政策下剖宫产率的变化情况需要进行密切监测。综上，本研究采用改良版Robson分级系统对2013—2018年北京市通州区妇幼保健院的产妇进行分类，描述不同特征产妇近六年的剖宫产率变化情况，分析不同生育政策时期的剖宫产情况是否存在差异。

对象与方法

一、研究对象

基于通州区妇幼保健院的医院电子信息系统对2013年1月—2018年12月期间分娩的产妇信息进行整理。共获得54 138例产妇的分娩方式及孕期诊断信息；排除死胎(109例)、死产(12例)及Robson分级系统所需信息缺失者(56例)后，最终53 961例产妇纳入分析。

本研究所有信息由通州区妇幼保健院信息管理人员从医院电子信息系统中导出，删去所有可识别的个人信息，仅提供本研究所需变量用于分析。研究通过北京大学生物医学伦理委员会审批。

二、方法

1. 研究流程：根据孕期诊断信息按照改良版Robson分级系统将所有产妇分为8类，分析不同生育政策时期不同类别产妇的剖宫产率变化情况。

2. 剖宫产定义：根据产妇的医院出院诊断信息，“子宫下段横切口剖宫产术”或“子宫下段直切口剖宫产术”定义为剖宫产。

3. 改良版Robson分级系统：改良版Robson分级系统将产妇特征分为8类，下文统一采用R1～R8的简化表达。改良版Robson分级系统与原Robson分级系统相比，有以下变动：(1)合并原分级系统的R′1和R′2为R1，即包含所有临产方式；(2)合并原分级系统的R′3、R′4为R2，R′5对应R3，即包含所有临产方式，但区分是否瘢痕子宫；(3)其他分类均分别对应原分级系统的分类；(4)R1、R2和R8组定义为剖宫产低危人群。见表1。

表1 改良版Robson分级系统与原Robson分级系统的比较

4. 不同生育政策时期的定义：2013年11月15日中国首次公布实施单独二孩政策，各省自2014年1月起相继修订条例并正式启动单独二孩政策(仅甘肃和湖北于2014年3月下旬启动)。2015年10月底公布将实施全面两孩政策，并于12月底通过《人口与计划生育法修正案》，明确2016年1月1日起全国正式启动全面二孩政策。基于累积生育需求释放特点(如生育意愿强烈但年龄偏大产妇倾向于尽早生育)及妇女怀孕周期等因素，结合助产机构月度分娩量变化特点，将整个研究时段划分为如下三个阶段：独生子女政策时期(2013年1月—2014年9月)、单独二孩政策时期(2014年10月—2016年7月)和全面二孩政策时期(2016年8月—2018年12月)[14]。

5. 统计学处理：历年剖宫产率、不同Robson分级的剖宫产率及不同分级占所有剖宫产的比例均以百分比(%)表示，并采用Cochran-Armitage趋势检验判断剖宫产与年份是否存在线性趋势。进一步采用Logistic回归分析不同生育政策时期剖宫产率是否存在差异。校正前为模型1，在模型1基础上进一步校正母亲年龄得到模型2。采用R 3.6.1统计软件进行分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、2013年—2018年北京市通州区基于改良版Robson分级系统的剖宫产率

2013年—2018年的剖宫产率情况如表2所示。53 691例产妇的总剖宫产率为41.5%， 2013年—2018年分别为42.2%、40.2%、39.8%、39.0%、44.5%和43.6%，呈上升趋势(P<0.01)。在不同的Robson分类中，剖宫产高危人群的R3～R5类的剖宫产率均超过95.0%，R6为87.9%，R7为100.0%；剖宫产低危人群的R1、R2和R8组的剖宫产率分别为34.7%、8.7%和45.4%。在趋势检验中，R2及R3组呈下降趋势(P<0.05)；R5和R8组呈上升趋势(P<0.01)。

表2 2013—2018年北京市通州区基于改良版Robson分级系统的剖宫产率

二、2013年—2018年北京市通州区不同Robson分类在所有剖宫产中的比例

不同Robson分组在所有剖宫产中的比例如表3所示。剖宫产占比最高的前四组为R1、R3、R4和R8(51.6%、29.9%、7.9%和4.0%)。

表3 2013—2018年北京市通州区不同Robson分类在所有剖宫产中的比例 [例(%)]

三、不同生育政策时期剖宫产率的比较

不同生育政策时期剖宫产率的比较如表4所示。与独生子女政策时期的剖宫产率(41.%)相比，单独二孩政策时期的剖宫产率降低(38.4%，P<0.05)，校正母亲年龄后，依然有统计学差异[OR=0.82，95%置信区间(Confidence Interval, CI):0.78～0.87]；而全面二孩政策时期的剖宫产率升高(43.7%，P<0.05)，但是在校正母亲年龄后，与独生子女政策相比，剖宫产风险降低[OR=0.92，95%CI:0.88～0.97)]。在剖宫产低危人群中，校正母亲年龄后，R1在单独二孩和全面二孩政策时期剖宫产率降低(OR=0.73，95%CI：0.68～0.78；OR=0.91，95%CI：0.85～0.97)；R2产妇在不同时期的剖宫产率没有明显差异(P>0.05)；与独生子女政策时期相比，R8在全面二孩政策时期剖宫产率升高(OR值=1.48，95%CI:1.13～1.93)。

表4 北京市通州区不同生育政策时期剖宫产率的比较α

讨 论

本研究结果显示，2013年—2018年北京市通州区妇幼保健院的总剖宫产率41.5%，单胎头位足月初产妇(R1)占全部剖宫产妇女的比例超过一半；与独生子女政策时期相比，单独二孩和全面二孩政策时期的产妇剖宫产风险降低，但单胎头位的早产产妇(R8)在全面二孩政策时期剖宫产的风险升高。

针对剖宫产率，世界卫生组织于2015年声明[15]：必要的剖宫产能有效减少母婴死亡，但从人群角度来看剖宫产率高于10%与母婴死亡率降低无关联。在各级政府的支持下，中国部分发达城市如北京、天津、上海和杭州等的相关医院持续控制非医学指征剖宫产，使剖宫产率均得到较好控制[4, 12]。与2014年全国数据进行比较，本研究结果中2014年北京市通州区剖宫产率(40.2%)高于全国水平(34.9%)，略低于北京水平(43.2%)[4]。与Liang等在全国妇幼卫生监测中采用改良版Robson分级系统[5]对剖宫产进行研究的结果相比，本研究中R1～R2剖宫产率均较低，R3～ R8均较高。与原Robson分级的其他研究相比，本研究R8的剖宫产率高于北京市海淀区[12]，其他分组类似；R1～R3及R8均低于广州[11]、上海[9]和合肥[10]，其他分组类似。利用Robson分级可提高不同地区剖宫产率数据的可比性，有利于对中国各地区剖宫产情况进行监控。

本研究人群瘢痕子宫再妊娠(R3)、臀位(R4、R5)及其他异常胎产式(R7)的产妇剖宫产率均超过95%，多胎妊娠(R6)剖宫产率也较高(86.6%)，原因是这些类别产妇多有剖宫产手术的医学指征。根据剖宫产手术的专家共识(2014)[16]，胎位异常如横位或初产足月单胎臀位均属于剖宫产手术指征，临床上普遍采用剖宫产以减少母婴并发症及死亡的发生[16]。系统综述结果显示瘢痕子宫再妊娠的产妇行计划剖宫产或经阴道产者的母婴死亡率无明显差异，但仍缺乏高质量随机对照试验证据[17]；采用计划剖宫产能降低臀位分娩的围产儿及新生儿死亡[18]；对于双胎妊娠，如第一胎为头位则建议第二胎继续顺产，其他多胎妊娠应行剖宫产[19]。因此，医生应根据剖宫产手术指征抉择是否行剖宫产，详细告知产妇剖宫产分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险以降低母婴死亡的发生风险。

本研究中剖宫产中单胎头位的初产妇(R1)及有剖宫产史经产妇(R3)所占比例最高。不管在国内还是国外，发达国家或发展中国家，这两类产妇在剖宫产中占比均较高[1, 5, 9-12, 20]，是非医学指征剖宫产干预的主要人群。在加拿大，通过对产妇及妇产保健医院工作人员进行健康教育、提供咨询和政策支持，能有效降低医院这两类人群的剖宫产率[21]。在中国，随计划生育政策的调整和鼓励阴道产的社会舆论兴起，妇女对分娩方式的看法逐渐改变，也是剖宫产率得到控制的重要因素之一[22]。2016年始中国二孩政策全面开放，全国有九千万夫妻可生育第二胎，这提示经产妇剖宫产率将经受新的考验[23]。对于有剖宫产史的经产妇再次行妊娠阴道分娩是否安全仍缺乏高质量循证医学证据，需严格按照中国指南进行管理[24]。除在临床上改进产科医疗技术外，应继续加强政策、社会及健康教育干预，才能进一步控制和避免非医学指征剖宫产。

本研究发现全面二孩政策时期的剖宫产率高于独生子女政策时期，但调整母亲年龄后，产妇剖宫产风险降低，因此考虑可能与这时期的母亲年龄较高有关。生育政策的变化可能导致部分高龄产妇产生生育意愿，全国数据显示2012年—2016年期间剖宫产率随年龄增高而增高[5]。但是，剖宫产指南未提及高龄为剖宫产指征，因此应加强对低风险高龄产妇剖宫产情况的重点监测。

本研究也发现单胎头位的早产(R8)产妇在全面二孩政策时期剖宫产率更高，可能是因为当孕妇伴有严重合并症如重度子痫前期、子痫、合并呼吸系统疾病等剖腹产指征的同时也存在早产高风险[24]。既往研究认为单胎产妇早产时行剖宫产手术不能显著改善母婴死亡等严重合并症的发生[25]，现有证据仍不支持针对单胎早产行剖宫产手术[26]。减少非医学指征剖宫产仍是降低剖宫产率最有效的办法[5]，因此该地区也应对这类产妇的剖宫产情况进行重点监测。

中国既往剖宫产率较高，近年来有所控制，但是在新生育政策的背景下，经产妇再次妊娠的群体将进一步扩大，应用改良版Robson分级系统分析某地区剖宫产率的变化趋势，有利于提高当地对剖宫产的分类监测与干预，改善母婴健康。另外，应尽快促进临产方式定义在全国妇产机构的普及和使用，这样才能基于原Robson分级系统与全球的剖宫产分类现状进行比较。