岳上赛 韩 雪

茯苓,味甘、淡,性平,归心、肺、脾、肾经。《神农本草经》载:“主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂、养神、不饥、延年”[1]。现代药理证实茯苓具有利水渗湿、健脾调中、宁心安神等功效，是多种方剂及中成药的原料，有“十药九茯苓”之说。在方书之祖《伤寒杂病论》中，用茯苓者36 方，占《伤寒论》和《金匮要略》中所载282首经方的12.8%，可见，茯苓是经方中使用频率颇高的一味药物。大多数医家认为，仲景常用茯苓治疗蓄水证、水热互结证、脾虚湿盛证等[2]。药有个性之特长,方有合群之妙用。为发挥茯苓最佳功效，仲景常根据病种、证型及症状，配伍不同的中药。仲景之方用药虽少，然组方严谨。现通过对《伤寒杂病论》含茯苓条文进行统计学分析对比，探讨仲景方中茯苓所主病症及其配伍运用规律，旨在总结、传承医圣宝贵经验，以明确茯苓治疗不同疾病、症状时的最佳配伍，为临床合理使用茯苓并发挥其最大疗效提供一定的指导。

1 病症分析

对含茯苓经方所主病症进行挖掘分析，可将其常见症状归纳为吐利、痞满、眩悸、小便不利、重、渴、厥等，仲景方中茯苓用途甚广，涉及吐利、痞满、眩悸、小便不利、重、渴、厥等多脏腑病症，但对以上症状进行归纳总结后可发现，含茯苓经方所主疾病均与痰饮水湿相关。痰、饮、水、湿之邪，异名而同类。叶天士曾论：“痰乃湿浊凝滞而生者……其余一切诸痰，初起皆由涩而生……益痰本饮食湿浊所化”。水化生湿，湿聚生痰，痰为饮之甚，饮为痰之渐。痰饮之邪随气升降，便于周身，客于经络四肢，无处不到。因此痰饮证候，甚为庞杂。痰浊上冒则心悸眩晕，饮停胸膈则痞闷壅塞，痰水互结、损伤脾阳则或渴或利，痰饮阻络、阳气受阻则腰重脚肿、手足厥冷。

茯苓自古就被众多医家奉为驱逐痰饮之要药。《世补斋医书》云：“茯苓一味，为治痰主药。痰之本，水也，茯苓可以行水，痰之动，湿也，茯苓又可行湿”[3]。张洁古谓茯苓属阳，浮而升，言其性也；东垣谓茯苓为阳中之阴，降而下，言其功也[4]。性属阳而上行，可生津液开腠理，功属阴而下降，可滋水源而利小便。由于茯苓性味平和，既可健脾和胃，又可利水渗湿，若与他药配伍成对，则妙用无穷。配利药，则祛湿之功更长；配补药，则健脾之效益显；配敛涩之药，则涩精止遗；配行散之药，则利水行湿。故仲景的经方中多用茯苓治疗痰饮之证。其配伍规律见表1。

表1 含茯苓经方主治病症

续表1 含茯苓经方主治病症

2 药物分析

在36首含有茯苓的方剂中共出现56 味药物，与茯苓配伍频率超过10%的相关药物。见表2。经方中与茯苓配伍使用频率大于10%的药物共有12种，按配伍使用频率递减的顺序依次为甘草、桂枝、白术、干姜、生姜、芍药、人参、半夏、附子、细辛、泽泻、山药，进一步对以上药物性味、归经进行分析统计。见表3。

表2 与茯苓配伍药物频次表

表3 茯苓主要配伍药物药性统计表

《伤寒论》与《金匮要略》中与茯苓相配伍的药物虽有56种之多，但频率较高的配伍多集中于甘草、桂枝、白术、干姜、生姜、芍药、人参、半夏、附子、细辛、泽泻、山药等12味药；进一步通过对常见配伍药物性味归经分析可发现：仲景用茯苓多与性温药物配伍，配伍药物以辛、甘居多，且多入肺、脾经。

痰饮为阴邪，易阻滞气机、损伤阳气。仲景云：“病痰饮者，当以温药和之”，故多将茯苓与性温药物配伍以增强其温化痰饮之功效。茯苓本味甘，与甘、辛药物配伍，辛甘化阳，则阳光普照，阴霾得散，痰饮自化；脾主运化水湿，肺主通调水道，茯苓与归肺、脾经药物配伍，宣肺化饮同时兼以健脾利水，脾健土旺，痰湿之邪自得运化，肺经通调，水饮之邪自有去路。现就仲景用茯苓与不同药物配伍所主病症的规律分述如下。

3 配伍规律

3.1 温阳痰饮属湿，其性为阴，得温则行，得寒则凝。若阳气不足，无力推动水液运化输布，水湿停聚则易成痰成饮，痰饮阻滞经络运行则可见心悸眩晕、手足厥冷等症。仲景云：“病痰饮者，当以温药和之”，故仲景治疗痰饮大法多以疏通阳气为先，继以燥湿利水，而分导次之。仲景在治疗痰饮疾患，特别是涉及到悸、眩、厥冷等痰饮阻滞阳气、经脉不通的疾患时，多使用茯苓与桂枝、附子、干姜、细辛、生姜等温通药物相伍，取振奋阳气、温通经脉、通利小便之意。桂枝味辛、甘，性温，入膀胱、心、肺经。《素问·阴阳应象大论》云桂枝“其用之道有六，曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中”，可见，桂枝不仅可以发表和营，更能振奋阳气、通达经脉、行散水饮。正如尤怡所云：“桂枝得茯苓，则不发表而反行水”。附子大辛大热，为回阳救逆、温经止痛之“圣药”，温元阳化寒湿；干姜味辛性热，可温中散寒、回阳通脉；细辛味辛性温，功擅长窜透开滞；生姜辛温宣散、走而不守，《雷公炮制药性解》：“生姜人肺、心、脾、胃四经”，既可温通心阳，亦可温通脾阳。此类温通药物可令阳气舒展布达，使阴无所聚，饮邪不生，与茯苓相伍，又可 “引阳入阴”，使饮邪下排，以折上逆之势，从而治疗眩悸、厥冷等症[5]。正如《黄帝内经》中提到的开鬼门、洁净府之法。调阳气，化痰饮，开经络，利水湿，使痰饮得温则化，又使水湿随小便而去，一温一利，则痰饮之症自除，实为温化痰饮之极佳组合。

3.2 益气脾为后天之本，为人体生气之源；肺主一身之气，为人体真气之海。人体各脏腑水液的代谢有赖于脾气的运化转输与肺气的宣发肃降。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，水湿之邪最易困阻脾阳，脾气虚衰则水液代谢失利，肺气虚衰则宣发肃降失常，水道失于通调，水湿停聚、津液凝滞则易成痰成饮，故庞安石云：“善治痰者，不治痰而治气”； 《景岳全书》云:“治水者，必先治气。若气不能化，则水必不利[6]”。因此，健脾补肺可从根本上杜绝生痰之源，同时温阳助运，从而使痞、满、吐、利等湿滞中焦诸症悉除。茯苓味甘、淡，入脾经，甘则补益，淡则渗利，因此可健脾渗湿，利水行津，明代医家方谷谓之有“利水活津之妙”，《用药心法》言茯苓为“除湿之圣药”。因此，仲景治疗水湿痰饮疾患，多使用茯苓与白术、山药、人参、甘草等补脾肺之气药物相伍，从而加强化痰逐饮之功。白术，性温，味苦甘，入脾、胃经。味甘可以补脾，苦温可以燥湿。《本草发挥》云：“脾恶湿，甘先入脾。茯苓、白术之甘以益脾，逐水”[7]；《本草通玄》中曰：“白术味甘气温，得中宫和之气，故补脾胃之药，更无出其右者”[8]，李东垣亦有白术“去诸经中湿而理脾胃”之说；人参、味甘、微苦，功能健脾补肺，益气生津，大补人体元气；甘草味甘，性平，主五脏六腑寒热邪气，可益气补中、健脾润肺；山药味甘性温，功可补脾胃、益肺气，张锡纯云：“山药之性，能滋阴又能利湿，能滑润又能收敛，是以能补肺补肾兼补脾胃”，此等益气药物与茯苓相配，益肺养胃，健脾渗湿，使水道通调，运化有度[9]，同时，茯苓又可疏利水道，使水气得利，补而不壅，一补一利，补渗兼施，补土制水，疏中有制，肺脾充足，则水气自化。

3.3 利水喻嘉言曾说：“湿家当利小便，此大法也”； 《医学正传》曰： “利水不从小便， 非其立也”[10]。在痰饮水湿疾患的治疗过程中，无论是温阳、益气，还是燥湿之法，最终都要给水邪以去路，使水利而湿去，饮化而痰消。茯苓淡渗利湿、通利膀胱以利水行，病痰饮兼小便不利者尤宜，仲景在渗湿利水的过程中，多使用茯苓与泽泻、白芍等药配伍。泽泻味甘、淡，可逐膀胱、三焦之水，《医方考》云: “泽泻咸而淡……咸者直能润下而兼渗利”[11]；白芍可利小便而行水气，《神农本草经》中即言白芍可“止痛、利小便”；《名医别录》称其能“去水气，利膀胱、大小肠”。故茯苓与泽泻、白芍等利水类药物合用，体现了仲景合纵的配伍特点，强强联合增强利湿逐水之效[12]，从而标本兼治，使湿去而痰无以生。

综上所述，仲景用茯苓治疗水湿痰饮疾患，多将其与性温、辛甘药物配伍，注重与归肺、脾经药物的配伍运用，遵循“病痰饮者，当以温药和之”的原则，根据病变性质、邪正盛衰、病机病位的不同，谨慎选用温阳、益气、利水等法，配伍不同药物，以奏温化痰饮之功，使寒饮得温，脾虚得健，水湿得利，则痰饮诸症自愈。考虑全面，配伍严谨，可见仲景用药之考究。