任晓旭，苏天照，乔彩萍

（山西警察学院，山西 太原 030401）

对刑事被害人的保护和救助，不仅反映一个国家刑事司法的公正程度，而且是检验社会文明进步水平的标尺。目前我国刑事诉讼立法和实践操作中保护犯罪嫌疑人、被告人权利的条款居多，而刑事被害人的权利几乎被人遗忘。随着联合国大会针对被害人权利通过了《为罪行和滥用权利行为受害者取得公理的基本原则宣言》，促进了我国理论界对刑事被害人救助的研究，极大推进了我国刑事被害人人权保护各种制度的出台。时下，理论界的主流观点是尽快出台相关救助法规，拓展救助渠道，完善救助体系，但由于救助法规尚未进入国家立法阶段，关注的方向集中在救助渠道方面，即国家司法救助和社会援助方面。这方面的研究因没有关注刑事被害人最迫切的需求，导致实践中的救助均是事后救助，无法从根本上解决刑事被害人身体和心理的伤害，对社会秩序的稳定不利。医疗保险是维护社会稳定的重要措施之一。因医疗保险设立的目的及统筹基金的筹集方式，使理论界忽视了医疗保险的救助功能,没有意识到医疗保险也是一种拓宽救助渠道的途径。2011年《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社保法》）的颁布，有对刑事被害人救助模糊的相关规定，这些规定为医疗保险救助刑事被害人提供了法律依据。本文在分析医疗保险具有救助功能的基础上，简要探析医疗保险对刑事被害人实施先行救助的必要性和可行性，进而建议在《社保法》中增补并完善相关条款，确立一种“医疗保险救助先行、司法救助为主、社会援助为补充”的救助机制，为刑事被害人综合救助体系提供一种理论参鉴。

一、医疗保险先行救助基本内涵及功能定位

（一）医疗保险与医疗救助的区别及目的

对刑事被害人实施救助是社会保障制度的重要内容之一。社会保障制度是国家依法对基本生活有特殊困难的社会成员给予物质保障的社会安全制度。一般由社会保险、社会救助（也称社会救济）、社会福利等组成。其中，社会保险和社会救助是社会保障的核心内容。而医疗保险是社会保险的重要组成部分，医疗救助是社会救助的核心内容之一。现行基本医疗保险是以保障公民平等的健康权利为目的，政府通过立法，强制全体公民参与并由国家、单位和个人共同筹资的一种社会保险。医疗救助是按照2003年《关于实施农村医疗救助的意见》和2005年《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》设立的，针对的是没有参加医疗保险的特困人员和已参加基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员及其他特殊困难人员。当前我国全民医疗保险已基本普及，所以医疗救助主要针对是参加医疗保险的大病患者特别是低保对象、特困人员，其目的是为了保障困难群众的基本医疗权益，资金主要来源于政府和社会慈善机构。医疗保险和医疗救助是基于不同制度设计安排的，主要差异在于保障的功能、筹资责任主体、保障对象及资金来源上，但两者根本目的都是为了防止人民群众“因病致贫，因病返贫”。

（二）医疗保险先行救助基本内涵及功能定位

医疗保险与医疗救助看似是一种平行的关系，但实质上却是递进的救助关系，因为患者获取医疗救助的前提条件必需是参加医疗保险的参保人。但对参加医疗保险的刑事被害人这一特殊群体而言，当其受到伤害需要救治时，能否享受医疗保险的待遇进而得到医疗救助，现实中几乎没有可能。我们知道，受害人受到伤害时面临的首要难题是医疗费由谁支付的问题。医疗机构根据《国家基本医疗保险诊疗项目范围》的规定，把刑事被害人所需的医疗费列为不予支付的范围，要求参保的刑事被害人自行垫付医疗费，否则不予救治，此时的刑事被害人可能还不具备医疗救助的条件，那么，刑事被害人及家庭将陷入两难的境地，不知该向谁求助，而被害人的伤情又不能拖延，被害人家庭只能四处筹资借钱，这样导致的后果，可能使刑事被害人的家庭因病致贫，这有违社会保障制度，也不符合人权保障的基本要求。

2020年中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称深化改革意见）明确指出，要全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底的医疗保障制度体系。进一步表明医疗保险与医疗救助是一个有机的整体，具有层级关系，而不是分立的平行关系。其实，从广义上讲医疗保险也是一种救助，所以，在医疗保障体系中对一般困难群众，应按照医疗保险、大病保险救助、医疗救助三个梯次实施救助，但对刑事被害人特殊群体进行救助时，医疗保险与医疗救助不应过分地区分主次，因为刑事被害人既然是医疗保险的参保人，在受到伤害时就应得到医疗保险的救助，此时如果还区分救助的主次，相互推脱，势必会对刑事被害人造成二次伤害。目前，我国医疗保障体系对特困人群的救助，已将医疗救助关口前移了，医疗救助中的大病医疗保险救助是最好的体现。而2011年实施《社保法》第30条第2款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。”更是以法律的形式融合了医疗保险与医疗救助，明确了医疗保险具有救助的功能，而且还是先行救助。这表明医疗保险的救助功能或者说让医疗保险提前介入到刑事被害人救助中是可行的，如得以实施，不仅可以使国家的医疗体系充分发挥保障作用，而且可以使刑事被害人感受到国家的人文关怀。

但需要指出的是，《社保法》中的“先行支付”并不是实际意义上的先行及时救助，它是在产生医疗费用后，救助对象自己先垫付，后凭单据寻求救助，属于事后救助。这种“先行支付”对刑事被害人来说，失去了“救急”作用。鉴于此，有必要对医疗保险的先行救助功能进行重新定义。笔者以为，基于刑事被害人伤情的突发性、临时性、紧迫性特点，医疗保险先行救助可定义为，因第三人的行为导致参加基本医疗保险的参保人受到伤害，身体处于急需治疗的危险状态时，医疗机构负有采取及时、有效措施来排除这种危险的救助机制。其包含两层含义，一是从自由法治的角度讲，国家应平等地保护每个公民的医疗权。自由法治是人类社会理性的体现，是以正义为基础的，当被害人受到不法侵害得不到及时的医疗救助，无法体现正义；二是从国家治理的角度讲，它要求国家为实现这种医疗权应尽可能地提供保障条件。既然国家强制每个公民参加基本医疗保险，那么，不管参保人是何种原因造成的伤害，理应享受医疗权保障，而不是弃之不管。当然，医疗保险对刑事被害人实施先行救助还需从社会、法律层面进行考量。

二、医疗保险对刑事被害人先行救助必要性简析

在现代社会，犯罪人即便被囚禁，也享受到人道待遇；如果被害人虽有自由，但连起码的生活保障也没有，两者相比就显失公平了[1]。随着国际人权保护的兴起，我国已经意识到对被害人施救是关乎社会稳定的重大民生问题，相继出台了一些“意见”和“办法”，但由于没有找到救助的关键点，救助效果达不到社会稳定的预期目的。据调研，我国大部分刑事案件中的被害人在遭受不法侵害后，最关心的不是如何惩处犯罪嫌疑人，而是抢救费（医疗费）由谁承担的问题。医疗费的迟延支付，可能使刑事被害人错失治疗的最佳时机，导致被害人死亡或残疾，这样会引发被害人及家庭对社会的仇视心理。由此可知，对刑事被害人救助的关键是案发后的抢救阶段，即“救急”。目前我国对刑事被害人的救助是以国家救助为主，社会团体救助为辅的体系，其中，国家救助主要是指国家的司法救助，又称诉讼救助。《人民法院国家司法救助案件办理程序规定（试行）》明确了司法救助申请的途径，即人民法院依职权告知被害人提出救助申请和当事人自行提出救助申请。两种救助途径，时间上是在案件进入司法程序后才开始实施的，无法解决刑事被害人急需的医疗费问题，司法救助是在“救贫”，而社会团体救助亦是如此。可见，现今我国刑事被害人救助是一种简单的、事后的救贫机制，并不是真正意义上的救急。

迟来的救助不能体现公平正义。司法救助在一定程度上缓解了刑事被害人及家庭的经济压力，却无法化解得不到及时救助仇视社会的心态，尤其是得不到及时抢救致死的被害人家庭。如何破解这个难题，现阶段只能从被害人参加的医疗保险着手，从中寻找解决的方法。理论上，对刑事被害人实施的救助都是事后救助，但考虑到刑事被害人急需抢救的特殊性，有必要将医疗保险纳入到国家救助中，对刑事被害人提前实施社会救助中的医疗救助，从而把国家救助划分为两个阶段，即前期的医疗保险救助阶段和后期的司法救助阶段。医疗保险救助，体现“救急”，是指案件发生后医疗机构应及时救助，不能因各种原因推脱抢救，可称为医疗保险先行救助阶段；司法救助，体现“救贫”，是指司法部门介入后的救助，即理论界探讨和实践操作中的诉讼救助。把“救急”与“救贫”有机地结合起来，不仅可以克服司法救助的不足，而且可以破解目前对刑事被害人救助不及时的难题。现阶段刑事被害人几乎都是医疗保险的参保人，把医疗保险先行救助纳入到国家救助范畴中有着重要意义，这是保障基本人权和维护社会稳定的迫切需要，也是构建和谐法治社会的重要举措之一。

三、医疗保险对刑事被害人先行救助可行性简析

法治社会对公民的保护，需要完备的社会救助制度。2014年之前我国的社会救助仅指国家司法救助，是一种狭义的社会救助。《社会救助暂行办法》出台后，社会救助的内涵扩大了，是指国家对因各种原因陷入生存困境的公民，给予一定的物质帮助，以保障其最低生活水平需要的各种措施，包括最低生活保障、受灾人员救助、医疗救助等方面内容。其中的医疗救助与社会保险中的基本医疗保险有交叉，但不冲突，双方互为补充对困难群体提供医疗帮助。随着我国基本医疗保险的全覆盖，理论上、立法上、实践中对参保的刑事被害人进行医疗保险先行救助已具备可行性条件。

1. 理论上，世界各国因国情、经济和法律环境的不同，对刑事被害人救助制度的理论研究并没有形成统一认识，主要有社会福利说、国家责任说、社会保险说。社会福利说起源于德国，目前被欧洲各国所提倡，其是以人道主义为基础，认为对被害人的救助是一种社会福利制度，该学说运用的前提是国家要有完善的社会福利体系；国家责任说基于社会契约理论，认为国家基于契约义务对被害人具有保护责任。[2]；社会保险说认为，既然社会保险可以为生病、失业及自然灾害等原因造成的伤害提供救助，那么社会保险也应为刑事被害人提供救助。目前，随着各国社会保障体系的逐渐完成，三种学说有相互融合的趋势。当今我国，随着社会经济的高速发展，社会保障体系中的福利制度正在完善，2020年3月国家医疗保障局有关负责人就中共中央、国务院出台《深化改革意见》答记者问时，讲到：“目前，我国已建立了世界上规模最大的基本医疗保障网，全国基本医疗保险参保人数超过13.5亿人，覆盖面稳定在95%以上”[3]，此数据地公布，意味着我国绝大部分地区的刑事被害人几乎都是基本医疗保险的参保人。那么，仅就刑事被害人而言，在医疗保险全覆盖逐渐完成的情况下，社会福利说、社会保险说为我国医疗保险对刑事被害人实施先行救助提供了强有力的理论基础。

2. 立法上，救助的规定只在《宪法》《社保法》中有所体现。《宪法》规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。”2011年7月1日实施的《社保法》第一次以立法的形式明确提出“当被害人无力支付医疗费用时，享有医疗机构先行支付的救助权利。”同日实施的《社会保险基金先行支付暂行办法》（以下简称《社保办法》）对救助程序进行了细化。两部法律只有《社保法》对救助有具体规定，这个具体规定是我国立法者和学界考虑到司法救助的缺陷制定出来的。在《社保法》草案修改审议过程中，有意见提出，实践中有第三人拒不支付或无法确定第三人时，建议明确医疗保险基金先行支付的义务，明确参保人员得到及时救助。[4]立法机关基于该意见制定了第30条第2款内容，规定医疗保险基金可先行支付。从救助资金渠道上看，此条款表面上是让社会保险承担了国家公共财政的部分功能，但实质上，因刑事被害人是基本医疗保险的参保人，医疗保险机构先行支付是法定的义务，这种设计符合法理，也符合情理。该条款在制定时，全民医保并未普及，条款设计具有超前性，但却为今天的刑事被害人获得医疗救助创造了条件。随后，2014年出台的《社会救助暂行办法》更加明确了医疗救助对象，救助方式也比以往具体化，其中确立了参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗救助对象的个人缴费部分，给予补贴的情形。《社保法》及相关规定的出台，虽因各种原因对被害人实施的救助较少，但毋庸置疑的是，《社保法》的规定具有划时代的意义，这为我国医疗保险对刑事被害人实施先行救助提供了立法基础，也为拓宽刑事被害人救助资金提供了一种渠道。

3. 实践中，自《社保法》《社保办法》实施以来，刑事被害人及家庭从医疗保险机构获取的救助寥寥无几，但还是有各别省市的医疗保险机构在积极探索如何依据《社保法》的规定去救助身陷困境的刑事被害人及家庭。以医疗保险走在全国前列的山西省为例，自相关法规及办法实施以来，山西省医保局因交通肇事案对被害人先行支付过一例，太原市的医保中心先行支付过两例，其中一例的救助对象是刑事被害人。三例救助中，因没有先例，山西省医保局慎重邀请法律专家召开专门会议进行探讨，最终是按照《社保法》第30条第2款规定支付的。而太原市医保中心并不是按照《社保法》规定支付的，其是按照职工基本医疗保险中绑定的意外险支付的，救助对象只针对城镇职工。[5]这三例救助表明我国的基本医疗保险已经开始对刑事被害人实施救助了。2013年，国务院办公厅针对身份不明或无能力支付医疗费用的急重危伤病人员，出台《建立疾病应急救助制度的指导意见》（以下简称疾病应急指导意见），明确要进一步完善医疗救助制度，提出“救助关口前移”和“主动施救”的目标，确立了医疗机构及人员应无条件对急重危伤患者施救的职责。其中的救助关口前移，实质就是“医疗保险先行救助”，而《深化改革意见》中也有将救助关口前移的规定。既然国家对身份不明或无能力支付医疗费用的人员都可以先行救助，那么对于参保的刑事被害人而言，获得救助更是理所应当。《疾病应急指导意见》《深化改革意见》的出台和实践中的医疗保险救助案例，为医疗保险对刑事被害人实施先行救助提供了可行性实践借鉴经验。

现阶段国家对刑事被害人救助仅仅局限于刑事司法救助，而司法救助仅是国家对被害人遭受损害无法生存的情况下，依法给予补偿金的救助制度，这种滞后救助无法从根本上解决案发后进行抢救所需医疗费由谁承担的问题。但《社保法》第30条第2款的内容恰恰可以解决这个问题。在国家救助中引入医疗保险先行救助机制，不仅可以高效、平稳解决社会矛盾，而且可以化解社会风险。理论、立法和实践的分析表明，对参保的刑事被害人进行医疗保险先行救助已具备可行性条件。

四、医疗保险对刑事被害人先行救助方法探究

由于主观认识偏差和制度缺失，我国对刑事被害人权利的保护严重滞后，注重被告人权利的法律保护，而被害人成了被遗忘的角落，刑事司法完全失去平衡[6]。要实现对刑事被害人权利的有效救助，仅仅依靠国家司法救助是不可能实现的，要快速、有效地维护刑事被害人的合法权利，“医疗保险先行救助”是不可或缺的选择之一。但需要注意的是，将医疗保险先行救助纳入到刑事被害人救助体系中，离不开法律的支持。因各方面原因，我国并未对刑事被害人救助进行专门立法，只是进行了制度和方法方面的积极探索，还没有形成完整的救助体系，医疗保险如何对刑事被害人实施先行救助，目前只能从现有法律制度上进行探究与重构。

现行《社保法》中的医疗保险救助，只能称之为“事后救助”或“医后救助”，这种救助忽视了贫困群体（刑事被害人）与一般群体的差异。就贫困群体而言，医疗费就是救命钱，如果医疗机构不能对参保的伤者积极实施救助，国家强制的基本医疗保险就失去了意义。所以有必要对《社保法》的相关条文进行修改完善，构建新的救助体系，将“医后救助”转变为“先行救助”。

（一）《社保法》应明确医疗保险先行救助仅具有“救急”性质

救助要达到良好的社会效果，应关注刑事被害人的需求。实务中，当刑事案件发生后，被害人及家庭有两种基本的梯次性需求，一是及时抢救的需求，也是最迫切的需求，二是改变因伤致贫的需求，是第二阶段的需求。针对两种需求，国家救助应设立不同目标的救助模式，即针对被害人及家庭在最初无助、恐惧的情感阶段，设立及时抢救的措施，目的是抚慰被害人及家庭受到伤害时的心灵；针对被害人及家庭因伤致贫陷入严重的生活困境，设立事后的救助措施，目的是解决被害人的社会安全感。需明确的是，两种救助模式都是为了维护社会和谐稳定，但两者之间相互独立，并非包容关系，因为两者属于不同的救助阶段，作用不同。而目前被害人最迫切的需求只有医疗保险的积极介入方可实现，所以在《社保法》应明确医疗保险的救助性质。

国家建立社会保险体系并强制公民参加基本医疗保险，其根本目的就是预防公民在受伤或患病时能够得到及时救助，是社会稳定的“调节器”。而公民之所以愿意投保，是因为相信国家和政府有能力履行这种救助，这也是公民参加医疗保险根本初衷所在。所以，刑事案件发生后，医疗机构应积极、主动对参保的刑事被害人施助，而不是推脱，否则这个维护社会稳定的调节器就失去了作用。但由于刑事被害人的伤情是第三人的行为造成的，过多占用基本医疗保险基金有违医疗保险设立的初衷，因而，医疗保险对刑事被害人的救助只体现在抢救阶段，解决被害人最初的抢救费，而不是整个医疗阶段，即医疗保险先行救助仅具有“救急”的性质。只有将前期的及时救助和后期的救助有效地结合，国家救助才能达到良好的社会效果。

（二）《社保法》应明确“救急先行、事后审批”原则

现实中，不管何种救助均是先申请，后救助，这种制度的设计对刑事被害人急需的诉求来讲是严重滞后的。《社保法》要发挥医疗保险的先行救助功能，应采纳《疾病应急指导意见》和《深化改革意见》中将“救助关口前移”的做法，确定医疗机构必须无条件地对伤病患者采取及时、有效地施救，事后审批的原则，即当参保的刑事被害人受伤后急需治疗时，医疗机构应及时接诊并进行治疗，所需医疗费由医疗机构先行垫付，而不是被害人或家庭承担。事后，刑事被害人及家庭再申请医疗救助。但应注意的是，基本医疗保险基金来源于社会各种渠道，资金有限，不可能也不可以对罪犯的恶行买单，医疗保险先行救助只是临时性的，不具有持续性，因而这里的医疗费仅指诊断、急诊和抢救的治疗费用，不包括误工费、营养费、交通费、精神损失费等费用。“救急先行、事后审批”原则的设立，可以使国家在第一时间对被害人及家庭提供有效地救助，避免社会矛盾的激发。

（三）《社保法》应明确先行支付后的追偿主体

《社保法》30条第2款后半部分表述“基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”过于口语化，其在追偿主体的表述上不科学、不严谨。我们知道，基本医疗保险基金是社会保险经办机构按照国家有关规定，向单位和个人筹集的用于参保人员住院和门诊大病医疗支出的专项基金，其不具有法人的资质，不是法律意义上的适格主体。当基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿的主体应是社会保险经办机构，而不是基本医疗保险基金。诚然，“基本医疗保险基金先行支付”是习惯用语，但在制定法律时“向第三人追偿”的主体应明确。因而对该条第2款，建议修改为“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，社会保险经办机构有权向第三人追偿。”

（四）《社保法》《社保办法》增补刑事被害人条款，为医疗保险先行救助与基本医疗保险的衔接创造条件，为后续司法救助提供考量依据

医疗保险先行救助与基本医疗保险救助针对不同群体，但考虑到医疗保险先行救助的费用需从基本医疗保险基金中支出，为使两者衔接顺畅，有必要增加相关条款。建议在《社保法》第30条中增加第3款内容：“对刑事案件中的被害人，医疗机构应及时抢救治疗，医疗费用可以由基本医疗保险基金先行支付，基本医疗保险基金先行支付后，社会保险经办机构有权向第三人追偿。或者可直接在修改后的第2款中明确第三人包括刑事案件中的犯罪嫌疑人、被告人和罪犯。”另外，配套的《社保办法》第2条规定并未明确“个人和第三人”的范围。因而在此建议增加一款：“个人”包括刑事案件中的被害人及家属，“第三人”包括刑事案件中的犯罪嫌疑人、被告人和罪犯。

对《社保法》《社保办法》这样的修改，一是为“医疗保险对刑事被害人先行救助”提供法律依据，有利于医疗保险先行救助与基本医疗保险的有效衔接；二是也为下一步的司法救助如何评判刑事被害人及家庭是否属特困家庭，是否应予救助提供了客观考量依据。

（五）细化追偿机制，为医疗保险先行救助提供有力保障

对刑事被害人实施医疗保险先行救助还应细化追偿机制。实务操作中，社会保险经办机构在办理医疗费用先行支付程序中，仅让刑事被害人或家属填写“大病医疗保险先行支付追偿协议书、授权委托书”等文件，对于事后如何向第三人（犯罪嫌疑人、被告人和罪犯）追偿并无相关追偿机制，这样导致的后果，可能是让全体参加医疗保险的人员为第三人的行为买单，损害了全体参保人员的合法权益。所以，为保障“医疗保险先行救助”有效实施，还应制定《追偿办法》，与《社保法》配套实行。在《追偿办法》中应细化追偿机制，明确社会保险经办机构有向法院、监狱机构了解罪犯服刑期限的权利；明确社会保险经办机构有向罪犯告知出狱后偿还医疗费的权利；明确监狱机构有向社会保险经办机构告知罪犯何时出狱的义务，并配合社会保险经办机构向罪犯告知不偿还医疗费用的法律后果等机制。并可尝试与法院的执行机构形成联动机制，监控出狱后的罪犯，必要时可采用限制消费等措施。

（六）进一步拓宽救助渠道，避免医疗保险先行救助过多占用基本医疗保险基金

刑事被害人过多占用基本医疗保险基金，完全依赖医疗救助对社会其他参保人员不公平。因而，建议采用太原市医保中心的做法，即在基本医疗保险中绑定商业意外险或者是其他险种。这种做法可以有效地对刑事被害人实施救助，可以从根本上缓解基本医疗保险基金支出的压力，进而保障医疗保险对社会其他群体的救助。

五、结语

需要指出的是，有学者认为在涉及刑事被害人权利救济时，应该有一个逻辑层次，这个逻辑层次的排列标准首先不是实现权利救济的难易，而是承担责任的先后。即作为犯罪行为的实施者，对刑事被害人的经济赔偿应该首当其冲。只有在罪犯无力赔偿的情况下，才由国家代罪犯对被害人进行补偿。[7]笔者认为，这种观念在立法设计时有可取之处，但在实务操作中对被害人应有的医疗权利救济不应划分层次，而应及时救助。

在《社保法》中确立医疗保险先行救助并不是否认医疗救助和司法救助的作用，这种先行救助是为实现社会公平，把医疗救助的关口前移，只针对刑事被害人特殊群体实施，符合我国社会保障制度改革发展的目标与方向。将医疗保险先行救助与后期的司法救助有效地结合，可使国家救助充分发挥“救急与救贫”的作用，可为刑事被害人权益提供强有力的保障。但应当明确的是，医疗保险先行救助并不是刑事被害人救助体系中的主要救助方式，其仅仅具有“救急”的作用，不具有扶贫的功能，体现国家在更高层面对公平正义的追求。而司法救助作为社会救助一种方式，今后乃至将来还是占主导地位的。笔者提出的医疗保险先行救助，可简称医保先行。确立医保先行、司法救助为主、社会援助为补充的刑事被害人综合救助体系，还存在许多具体问题，有待社会各界研究。