景永明，李世锋，张芳芳

房室双径路通常是指房室交界区纵行分裂为传导速度和不应期显著不等的两条径路，其中快径路传导速度快但不应期长，慢径路传导速度慢但不应期短。当室上性激动沿快径路、慢径路在房室之间折返时形成房室折返性心动过速(AVRT)；少数情况下，可能发生房室1∶2传导现象(快径路、慢径路的不应期之差大于共同径路的有效不应期)，称为“一拖二”现象。多数情况是室上性激动分别沿快径路、慢径路交替下传，心电图表现为PR间期跳跃式延长(多数病例PR间期延长1倍以上或接近1倍)；自然状态下发现PR间期跳跃式延长机会较少，在食管调搏或心内电生理检查时多见，在固定基础心率情况下，PR间期延长≥60 ms，即认为存在房室双径路。插入性室性期前收缩类似人体内天然的电生理检查，由于室性期前收缩有逆传趋势，不同联律间期的室性期前收缩插入两次窦性激动之间时，室房逆传过程中产生新的不应期，造成后续窦性激动下传时发生干扰性PR间期延长，若存在房室双径路，主导心律与联律间期变化的过程中，插入性室性期前收缩的后续窦性激动(N′)可能分别沿快径路、慢径路下传，发生跳跃式PR间期延长，从而暴露房室双径路的存在。插入性室性期前收缩是间歇性出现的，发现插入性室性期前收缩后PR间期易发生跳跃式延长，心电散点图的宏观视野可提供插入性室性期前收缩后PR间期跳跃式延长的直接证据，从而使相对隐蔽的房室双径路诊断变得相对容易。现介绍典型病例并总结其散点图特点。

1 典型心电图表现

病人，男，65岁。因心悸、气短数天前来就诊，行24 h动态心电图，其时间散点图分析如下。

图1 典型时间-RR间期散点图

时间散点图：相对致密的NN层贯穿全程，高、低起伏(1 s线上、下)，下有起伏不明显的联律间期层(NV层)，上有与NN层同步起伏的代偿间期层(VN层)，三层等间距，提示频发室性期前收缩代偿间歇完全(NV+VN=2NN)；NV层与NN层之间有一层随着NN层同步起伏，可能为插入性室性期前收缩的代偿间期层(VN′层，N′区别于代偿间歇完全的室性期前收缩代偿间期)。逆行技术显示，此层的成分不只是VN′层，还有N′N层的成分(即插入性室性期前收缩引起的后续窦性心律不齐)。理论分析，N′N层离开NN层的间距等于插入性室性期前收缩引起干扰性PR间期延长量。一般情况下，N′N层贴近NN层，本例N′N层显著下移、远离NN层达VN′层水平，是插入性室性期前收缩后PR间期显著延长的证据，但两层重叠，单一观察时间散点图不易发现。

Lorenz散点图(见图2A)：窦律点集(NNN)呈棒球拍状，纵行分布于等速线，短长周期区有垂直分布的室性期前收缩点集(NVN)，正下方是相对局限的插入性室性期前收缩点集(NVN′)，与NNN基本平行的致密点集为N′NN点集，通常情况下，此处为普通插入性室性期前收缩的期前收缩后点集(VN′N)，实际上本例病人有少量的普通插入性室性期前收缩，更多的是伴随后续PR间期显著延长的插入性室性期前收缩。观察NNN点集的近端(虚线椭圆框)，发现正常心搏Lorenz散点图少了部分散点，提示NNN点集中重叠有部分期前收缩相关的散点，即VN′N点集，此点集重叠在等速线上，表明VN′≈N′N(时间散点图中此两层重叠)；长短周期区中可见水平分布的期前收缩前点集(NNV)及倾斜约0.5的期前收缩后点集(VNN)。

差值散点图(见图2B)：窦律点集(NNNN)中居原点，单发室性期前收缩起(NNNV)、始(NNVN)、终(NVNN)、止(VNNN)分别分布于y轴负侧、Ⅱ象限倾斜-2.0、Ⅳ象限倾斜-0.5、x轴负侧；Ⅲ象限角分线有成势的三联律点集(VNNV)；剩余散点为插入性室性期前收缩的特征点集，其中x轴负侧向左上延伸的是插入性室性期前收缩始点集(NNVN′)，y轴正侧理论是插入性室性期前收缩终点集(NVN′N)，但逆行技术显示为插入性室性期前收缩止点集(VN′NN)，x轴正侧应是插入性期前收缩止点集(VN′NN)，但逆行技术显示为N′NNN点集，实际上本例散点图不是普通的插入性室性期前收缩，由于伴有后续PR间期显著延长，原本位于y轴正侧的NVN′N点集向右下跳跃至x轴正侧上下(部分散点重叠在N′NNN中)，原本位于x轴正侧的VN′NN点集左上跳跃至y轴正侧(图中虚线箭头标示)，N′NNN原本仅从NNNN点集向左延伸，本例病例则完全游离至x轴正侧的较远位置(约300 ms)，提示插入性室性期前收缩后PR间期跳跃式延长量约300 ms(正常PR间期约160 ms，慢径路下传之PR间期约460 ms)，此为房室跳跃式传导的证据，提示存在房室双径路传导现象。

图2 典型全心搏+正常心搏散点图(A为Lorenz散点图；B为差值散点图或修正散点图)

动态心电图(见图3)：基础心律为窦性心律(平均心率59次/min，心搏总数83 024个，最慢心率47次/min，最快心率89次/min)，心率变异性正常[全部窦性心搏RR间期(简称NN间期)的标准差(SDNN)106 ms，RR间期平均值标准差(SDNN)63 ms，RR间期平均值的标准差(SDANN)85 ms，相邻RR间期差值的均方根(rMSSD)45 ms，相邻间期差值50 ms占总RR间期数的百分比(pNN50)6.89%；偶发房性期前收缩(1个)；频发室性期前收缩(3 895个)，53阵三联律，部分为插入性室性期前收缩，多数插入性室性期前收缩伴后续PR间期显著延长，提示房室双径路传导现象；T波改变，请结合临床。

图3 典型动态心电图(A为代偿完全的室性期前收缩；B为插入性室性期前收缩伴后续PR间期轻度延长；C为插入性室性期前收缩伴后续PR间期显著延长；D为代偿完全的室性期前收缩及插入性室性期前收缩伴后续PR间期显著延长的梯形图解)

2 讨 论

多数情况下，室性期前收缩可干扰一次窦性激动，造成完全性代偿间歇；若窦性心律(主导心律)较慢，室性期前收缩可能插入在两次窦性激动之间形成无代偿间歇的插入性室性期前收缩。插入性室性期前收缩常造成后续PR间期的干扰性延长，使夹有室性期前收缩的NN′周期略长于不夹有期前收缩的NN周期，即NN′>NN(N′表示插入性室性期前收缩后窦性心搏)，同时N′N

本例病人Lorenz散点图中VN′N点集明显右下移位(融进了NNN中)，N′NN点集跳离NNN点集明显前移(占据了VN′N的位置)。差值散点图中可见NVN′N点集跳跃至x轴正侧、VN′NN点集跳跃至y轴正侧，两点集位置互换(同时伴有向原点移位)，N′NNN点跳离NNNN点集(几乎占据VN′NN位置)，这些N′相关的特征点集的跳跃式移位，是插入性室性期前收缩后PR间期跳跃式延长的直接证据，提示房室双径路传导现象的发生。然而N′相关的各点集跳离常规位置，有些融入了已知点集，有些几乎是位置互换，不易发现。此类病例的分析特点是隐藏期前收缩相关的特征点集，仅留正常心搏散点图，观察NNN点集与N′NN点集、NNNN与N′NNN点集的位置关系，若两者位置较近、之间有连续性，为普通插入性室性期前收缩；若两者明显分离，且相距较远，高度提示双径路诊断。

3种心电散点图相互补充，相互印证，共同提供插入性室性期前收缩后PR间期跳跃式延长的客观证据，为隐蔽的房室双径路诊断提供了依据，同时显示了心电大数据与心律整体观的重要价值，类似常规心脏电生理检查[3]。