李 航 张 刚 谭 伟 韩宝帅 王建强 张 斌

1. 陕西省汉中市人民医院泌尿外科（陕西汉中 723000）；2. 联勤保障部队第九四〇医院泌尿外科（甘肃兰州 730050）

早泄（Premature Ejaculation, PE）是射精障碍性疾病中最常见的类型，是泌尿男科的常见病，PE 患者常背负不同程度不良心理情绪负担，对夫妻感情及家庭的和谐稳定产生一定影响。随着社会的发展，人们对高品质生活质量的追求，PE 问题与勃起功能障碍问题一样[1,2]，日益受到人们关注，国外研究显示PE 患病率为20-30%[3]，我国的一项研究显示中国男性PE 患病率为25.8%[4]。PE 治疗方法众多，以口服药物为主，主要改善阴道内射精潜伏期（Intravaginal ejaculation incubation period,IELT），其中以5- 羟色胺再摄取抑制剂（Serotonin reuptake inhibitors, SSRIs）为主要药物，代表药物是达泊西汀[5]，其可以帮助患者获得更高的性满意度。虽然SSRIs药物具较好疗效，但仍然有部分患者对按需单一使用达泊西汀的疗效欠满意[6]。针对这一问题，本次临床研究中尝试使用达泊西汀联合舍曲林这一治疗方案，即在隔日规律服用舍曲林的同时，再按需服用达泊西汀，现将具体临床研究情况报告如下。

资料与方法

一、研究对象

本研究选择2017 年04 月至2020 年04 月汉中市人民医院、联勤保障部队第九四〇医院门诊就诊106例早泄患者。剔除失防患者，最终收集到97 例有效病例。

（一）纳入标准

中青年男性勃起功能正常，有正常、规律的性生活，有稳定的性伴侣。生殖器正常。患者知情同意参加本次研究。最近6 月内未参加过其他任何医学临床研究。

（二）排除标准[7]

存在明显的焦虑、抑郁等心理疾病的患者。有心血管、内分泌疾病、生殖器官畸形患者，不能有效配合研究、容易失访患者。两组患者年龄，病程无统计学差异，（P＞0.01）,具有可比性。收集一般资料,剔除失访和有其他相关疾病的患者，两组患者年龄、病程比较，均无统计学差异，见表1。

表1 两组间一般性资料比较（x±s）

二、研究方法

按照随机原则搜集门诊就诊患者并分为2 组，治疗 组41 例，平 均 年 龄（32.33±4.58） 岁，病 程（32.90±14.45）月，联合用药方案：隔日7:30-9:00 舍曲林50mg口服，性生活前1-3 小时加服达泊西汀30mg，持续8w；对照组56 例，平均年龄（32.07±5.29）岁，病程（33.6±14.58）月，按需服药方案：性生活前1-3 小时,口服达泊西汀30mg ,并饮水250ml。治疗过程中，患者不接受其他任何对性功能有影响的治疗包括心理治疗、理疗措施、使用中成药或民族药物。两组患者均治疗并随访8w，期间保持规律性生活，并评估疗效。

三、评价指标

使用男科指南推荐的疗效评估方式[8-10]，对治疗过程中的早泄变化情况进行评分比较，得出不同方案的疗效。并予以比较。

四、统计学方法

统计学方法采用SPSS21.0 统计软件进行处理，计数资料以例数和百分数（%）进行描述，统计推断组间差异用χ2检验；计量资料采用均数±标准差（x±s）描述，两组间比较用独立样本t 检验分析；计量资料、重复测量资料用重复测量方差分析，组内两两比较用LSD-t 法。以P＜0.05 为统计学有意义。

结 果

106 例早泄患者中, 97 例患者获得随访，其中联合用药治疗组41 例，失访4 例，失访率9.7%。单一药物治疗组56 例，失访5 例，失访率8.9%。

一、疗效评估

本临床研究中采用IELT、PEP、PEDT 这三个国际通用的PE 评估指标对治疗效果进行了评估检测，结果显示单用达泊西汀[23-25]、达泊西汀与舍曲林联合应用均有疗效，其中采用联合用药方案的治疗组中上述三个指标的改变有着明显的统计学差异（P＜0.05），提示治疗组的临床疗效可能更佳。

二、两组患者IELT 比较

经重复测量方差分析，治疗后两组间不同时间点IELT 比较，组间效应差异有统计学意义（F=59.35，P＜0.001），且治疗前两组间差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后4w、治疗后8w 均为联合用药组显著优于单一用药组； 时间效应差异有统计学意义（F=1132.64，P＜0.001），且治疗后8w 显著高于治疗后4w 时间点和治疗前； 时间和组间的交互效应差异有统计学意义（F=108.27，P＜0.001），且联合用药组的IELT 显著优于单一用药组，见表2。

表2 两组间不同时间点IELT 比较（x±s）

三、两组患者PEP 评分比较

经重复测量方差分析，两组间治疗后不同时间点PEP 评分各指标比较，组间效应差异均有统计学意义（P＜0.001），且治疗前两组间差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后4w、治疗后8w 均为联合用药组显著优于单一用药组；时间效应差异有统计学意义（P＜0.001），且治疗后8w 和治疗后4w 优于治疗前；时间和组间的交互效应差异有统计学意义（P＜0.001），且联合用药组的上升幅度大于单一用药组，见表3。

表3 两组间不同时间点PEP 评分比较（x±s）

四、两组患者PEDT 评分比较

经重复测量方差分析，两组间不同时间点PEDT 评分各指标比较，组间效应差异均有统计学意义（P＜0.001），且治疗前两组间差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后4w、治疗后8w 均为单一用药组显著高于联合用药组；时间效应差异有统计学意义（P＜0.001），且治疗后8w显著低于治疗后4w 和治疗前；时间和组间的交互效应差异有统计学意义（P＜0.001），且联合用药组的下降幅度显著大于单一用药组，见表4。

表4 两组间不同时间点PEDT 评分比较（x±s）

五、两组患者不良反应发生率比较

两组间不良反应发生率比较，头晕、口干、恶心、心悸、乏力各症状组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。采用SPSS21.0 统计软件进行数据的分析整理，计数资料以例数和百分数（%）进行描述，统计推断等级资料组间比较用非参数秩和检验； 符合正态分布计量资料采用均数±标准差（x±s）描述，组间比较用独立样本t 检验分析，组内治疗前后比较用配对样本t 检验分析。P＜0.05时差异有统计学意义，见表5。

表5 两组间不良反应发生率比较[n（%）]

讨 论

早泄是泌尿男科门诊的常见病。该类疾病患者人数有逐年增多的趋势，说明人们对高质量性生活的渴望[11-13]。对此，也对广大泌尿男科医生提出了更高的要求。对于早泄需要仔细分析病情，以制定合理的治疗及随访方案，帮助患者更好的享受夫妻生活。早泄的实质是缺乏延迟射精的能力, 并导致不良的性伴侣关系，影响本人的人格尊严和家庭和谐与稳定。2013 年国际性病学会将PE 定义为 “射精总是或多数情况下在插入阴道内1min 或1min 内发生，插入阴道之后没有延迟射精的能力，有消极的后果，如苦恼、痛苦、沮丧或逃避性生活等[14]。PE 病因复杂，可能是多种因素导致的疾病。目前解释PE 的多种生物因素包括： 中枢神经系统5-HT 神经递质紊乱，阴茎头敏感性过高，遗传变异，勃起功能障碍与前列腺炎，甲状腺疾病,心理因素等等[15]。早泄病因较多，但要确定具体的原因是困难的，既往提出的行为疗法如:挤压法、停- 动法等,简单易行,但疗效难以长期维持,且患者很难长期坚持训练[16，17]。口服药物仍然PE 治疗的一线治疗方法，最容易被患者接受并坚持。

在众多的口服药物中，SSRIs 被经常使用，该类药物治疗早泄的机制是： 高选择性阻断5-HT 转运体，抑制5-HT 经突触前膜的再摄取，增加中枢内5-HT 水平，从而提高5-HT 的神经传递，突触间隙高浓度的5-HT激活突触后膜5-HT2c，发挥控制射精的作用，增强患者的射精控制能力，延迟射精，明显提高了男性对性生活的满意度[8,18,19]。盐酸达泊西汀是该类专门用于治疗早泄的药物，吸收快，起效快，半衰期短，达峰时间约1.2 小时，根据其药代动力学特点，盐酸达泊西汀为短效SSRIs制剂,可以满足按需服用，并已被临床广泛使用[20-22]。但本次临床研究中观察到，仍有部分单纯应用该药患者对疗效不能完全满意，若采用盐酸达泊西汀一次加量至60mg 口服，部分患者头晕等不良反应明显，甚至影响了正常的性生活。

在中国国家食品药品监督管理局批准达泊西汀治疗PE 之前，选择性5- 羟色胺再摄取抑制剂舍曲林常被超说明书使用治疗PE。

因此我们尝试联合用药来治疗PE，并观察其临床疗效和安全性。舍曲林口服后在4~8h 才达峰，半衰期约为26h。根据药理作用, 舍曲林隔日口服50mg 同时性生活前1~3 小时加服达泊西汀30mg 这一方案，这两种药物的达峰和半衰期情况, 在药代动力学方面可以起到互补作用，将长短效药物治疗作用叠加的同时不良反应较低，患者耐受度好。因此，本次临床研究中联合用药方案设定为隔日上午规律服用舍曲林50mg，然后再根据情况，按需性生活前1~3h 服用达泊西汀30mg。在早泄药物研究中，常见的药物不良反应包含头晕、口干、恶心、心悸和乏力，本次临床研究中出现此反应的比例为： 单独用药组为33.3%，联合用药组为43.3%，从统计学角度看，两者副作用的差异无统计学意义，不良反应会随着用药时间的延长，多于1 周后逐渐消失，不需要特殊处理。

本临床研究中采用IELT、PEP、PEDT 这三个国际通用的PE 评估指标对治疗效果进行了评估检测，结果显示单用达泊西汀[23-25]、达泊西汀与舍曲林联合应用均有疗效，其中采用联合用药方案的治疗组中上述三个指标的改变有着明显的统计学差异（P＜0.05），提示治疗组的临床疗效可能更佳，说明联合用药方案可以帮助PE 患者更好地完成性生活，延长射精潜伏期，同时改善该类患者可能伴有的焦虑情绪，提升病患的自信，达成临床治疗目标。

总之，隔日7:30-9:00 舍曲林50mg 口服、性生活前1-3 小时加服达泊西汀30mg、持续4~8w，这一长短效药物联合使用方案治疗早泄，无明显增加临床不良反应，但临床疗效可靠，可以明显改善患者性生活质量，值得男科门诊推广应用。

编者按：达泊西汀和舍曲林同属于SSRIs，临床实践中，二者在治疗早泄的疗效和副作用方面存在差异，对于部分达泊西汀无效患者，舍曲林可能有效。在应用这类药物过程中，部分病例疗效与剂量有关，但各自的副作用也呈现剂量依赖性。本文作者在联合用药方面进行初步探索，进一步必须明确联合用药的适应证.必须指出的是，对于初诊病人、单独用药效果明确的病人，显然不适合联合用药。