王会明，谢 满，李 丹，张恩荣，李志敏

(黔南民族医学高等专科学校附属医院，贵州 都匀 558000)

随着社会老龄化的日益加重，老年人所占比例越来越高。年龄的增长加重多器官功能的衰减，导致身体机能综合能力日趋下降，增加了老年人住院率，给医护人员工作提出了更高的要求，同时由于老年病患者住院周期较长，加上高昂的陪护费用和家属因工作繁忙而没有时间陪护，多数家庭选择居家康复治疗的方式，但由于家属对护理知识的缺乏，导致一些出院患者病情恶化，因此做好出院随访工作，在处理病患急需的护理问题和指导家属护理操作对于提升老年患者出院后的生存质量显得尤为重要。为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访制度，确保患者居家康复的顺利实施和效果。笔者结合自己的工作实际，就如何加强对出院患者随访工作具体措施做如下探索。

1 完善随访工作制度，确保随访工作有序开展和实施效果

1.1 建立居家康复病人健康档案 具体内容为：患者姓名、出生年月、工作单位、联系电话和家庭地址，诊断、治疗用药和居家康复情况等，健康档案由住院期间的管床护士建立。

1.2 明确随访对象范围 结合科室患者情况，卒中患者、慢性病患者等在随访范围内。

1.3 明确随访内容和形式 内容包括：居家康复情况、病情恢复及是否复发，指导病人和家属用药安全以以及居家康复护理的措施及注意事项等。……