周念 浦芸静 喻丽 张瞾 张鸫媛 赵阳 舒虹

增生性瘢痕(Hypertrophic scar，HS)是以成纤维细胞过度增殖、胶原等细胞外基质过度沉积为特征的一种病理性瘢痕，感染、创伤、机械力、热损伤等因素均可诱发[1]。HS治疗方法有多种，如皮损内注射激素、冷冻、激光、放射疗法、手术等。随着激光技术的发展，已有多种激光可用于病理性瘢痕的治疗, 因其创伤相对小，且具有功能改善和美容修复的双重意义，为病理性瘢痕的治疗开辟了新途径。在增生性瘢痕基础及临床研究中，瘢痕的颜色、质地、厚度等是常用的瘢痕客观描述指标。相继出现的各类无创的检测仪器，可快速、重复、简易收集客观数据，便于临床使用。本研究于2020年1月至2020年12月采用脉冲染料激光(PDL)联合CO2点阵激光治疗儿童增生性瘢痕，以温哥华瘢痕评分量表(VSS)[2]进行量化评分，并运用皮肤镜、皮肤超声等观察瘢痕病灶治疗前后的变化，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

45例增生性瘢痕患儿，均符合《现代瘢痕学》[3]中增生性瘢痕诊断标准。入选者1年内未接受药物注射、放疗或外科等任何治疗，年龄3～15岁，病程3～12个月，瘢痕位于头颈部5例、前胸及后背部26例，四肢14例。治疗前患儿家长均签署知情同意书。

1.2 主要仪器

PDL/1 064双波长脉冲染料激光(Cynergy)，超脉冲CO2点阵激光(科医人微雕点阵王)，DERMOSCOPY-Ⅱ皮肤镜图像诊断工作站(由北京德麦特捷康科技发展有限公司联合空军总医院、北京航天航空大学联合研发生产)，MD-300 SⅡ皮肤超声诊断系统。

1.3 主要药品

复方多黏菌素B软膏，复方利多卡因乳膏。

1.4 治疗方法

术前常规涂抹复方利多卡因乳膏进行表面麻醉1 h，清洁治疗区域，静置10 min，待局部干燥后进行治疗。根据患儿的肤色、瘢痕厚度、治疗部位选择不同的治疗参数，首先用脉冲染料激光(PDL，585 nm)治疗，脉宽0.5 ms，光斑7 mm，能量密度4～6 mJ/cm2(根据皮损对激光的反应调整能量，在皮肤镜下看见瘢痕内血管有效凝固即为有效治疗终点，图1A)，再行10 600 nm超脉冲CO2点阵激光Deep模式治疗，能量密度控制在15～30 mJ/cm2(超脉冲CO2点阵激光有效治疗终点为可见点状渗血，图1B)。治疗后冷敷20～30 min，术后局部外用复方多黏菌素B软膏，无须包扎，保持创面清洁干燥。每例患儿均进行4次治疗，每次治疗间隔8周，每次治疗前均做好登记及照相记录。治疗结束后8周时进行临床疗效评定。治疗前及治疗后8周时均进行VSS评分，并进行皮肤镜及高频皮肤超声检测(高频超声频率为50 MHz，其可探测深度约4～5 mm，故入组患儿皮损厚度均在可探测范围内)。

1.5 疗效判定标准

以VSS从皮肤色泽、血管分布、柔软度、厚度4个方面来评估瘢痕病灶，并结合主观症状进行综合的疗效判断。判断标准：①显效，瘢痕组织出现明显萎缩，瘢痕表面平整，无或仅有少量血管增生，颜色接近正常肤色或有轻度的色素沉着，质地柔软，瘙痒和疼痛症状较治疗前显著改善或完全消失；②有效，瘢痕病灶缩小但不显著，瘢痕表面可见少量血管增生，颜色较红，可有明显色素沉着或色素脱失，瘙痒及疼痛均较轻；③无效，治疗后瘢痕病灶大小、颜色，以及瘙痒、疼痛等症状较前无明显改善[4-5]。有效率=(显效例数+有效例数)/总病例数×100%。

皮肤镜的评估采用镜下测量病变部位血管分布、颜色、数量等，评分采取RGB颜色分析器4.0，以九宫格于患儿病灶处取16个点，算出Red的平均值，并根据Red值计算出退色率的百分比。退色率>75%，5分；退色率51%～75%，4分；退色率25%～50%，3分；退色率<25%，2分；无退色，1分。

1.6 统计学分析

2 结果

45例增生性瘢痕患儿均完成全部治疗过程。疗效评价结果显示，显效27例、有效13例、无效5例，显效率60%，有效率88.9%。采用高频皮肤超声采图测量皮损厚度，治疗前皮损厚度为(3.78±0.67)mm，治疗后8周时的皮损厚度为(1.02±0.51)mm；皮肤镜观察血管分布及数量变化，治疗前评分1.69±0.62，治疗后8周时的评分4.16±0.74；治疗前VSS评分10.69±1.93，治疗后8周时的评分3.63±1.56。治疗前后的VSS评分、皮损厚度、皮肤镜评分对比，差异均有统计学意义(P<0.05)。所有患儿在激光治疗及用药后均未出现皮肤水疱、破溃等严重不良反应(图1、2)。

A：PDL；B：超脉冲CO2点阵激光。A: PDL; B: Ultra pulse carbon dioxide lattice laser.图1 治疗有效终点(皮肤镜下)Fig. 1 Effective endpoint of treatment (under dermoscopy)

A、B：治疗前后大体观；C、D：治疗前后皮肤镜下表现(50倍浸润法)；E、F：治疗前后高频皮肤超声下表现。A, B: General view before and after treatment; C, D: Dermatoscopic manifestations before and after treatment (50 times infiltration method); E, F: High frequency skin ultrasound before and after treatment.图3 典型病例2Fig. 3 Typical case 2

3 讨论

瘢痕组织是人体组织损伤修复过程中的必然产物，增生性瘢痕是皮肤自我修复过程中纤维组织过度增生的过程，同时伴有一定程度的灼烧感，更甚者会阻碍相关功能的正常运作，且对外观有较大的影响[6]。增生性瘢痕的治疗一直受到普遍关注[7]。PDL、CO2点阵激光是目前治疗瘢痕的有效手段，增生性瘢痕红斑是损伤修复过程中残留的扩张血管造成的，因此有研究认为损伤后组织的增生程度与微血管的新生程度有关。PDL可选择性地破坏瘢痕的微血管而达到治疗瘢痕的目的[8]。CO2点阵激光是利用激光的烧灼、气化、切割、凝固及散焦等作用，抑制胶原合成、抑制成纤维细胞的增殖并诱导细胞凋亡，改善弹性纤维的增粗、排列紊乱或聚集成团等现象，以达到治疗瘢痕的目的。此外，CO2点阵激光通过直接气化组织，破坏血管，可有效抑制血管再生和重建。激光治疗过程中患者痛苦小，治疗后创面愈合快，并发症少，外观改善大，满意率高，但其疗效判定还缺乏客观有效的指标。

本研究中，我们采用2种激光联合治疗，PDL以选择性光热作用为基本原理，瘢痕组织内部的氧合血红蛋白吸收激光能量后会导致瘢痕内扩张血管凝固、闭塞，抑制了瘢痕部位皮肤组织的血管过度生长；另外，PDL产生的激光能量可刺激受损皮肤组织中胶原蛋白，促使其增生与重塑。CO2点阵激光的局灶光热作用可增加胶原的降解，促进真皮组织结构的恢复，大大减少了瘢痕的面积与厚度。2种激光联合不仅减少瘢痕病灶局部的血供，同时可促进成纤维细胞凋亡增加、胶原合成减少，具有协同作用，使瘢痕部位的色泽、柔软度、瘙痒及疼痛等各方面均得到显著改善，提高了治疗效果。治疗时患者痛苦小，治疗后创面愈合快，并发症少，外观改善明显，患者满意率高。为了明确这种联合应用的疗效，我们使用了皮肤高频超声及皮肤镜这两种无创的检查方法。皮肤高频超声用于测量瘢痕组织厚度，皮肤镜用于观察和分析瘢痕治疗前后微血管的状况，以客观检测数据评估治疗疗效，直观、便捷、可重复性强。

皮肤高频超声检查作为一种无创的影像学检查手段，在医学中已经有广泛的应用。高频超声通常是指声波频率10 MHz以上的超声，皮肤超声通过反射波的灰度图像，反映皮肤组织结构的内在变化[9]。50 MHz的高频超声仪是目前临床上已经使用的最高频率的超声仪，其超声波的最大穿透力约为5 mm，已基本覆盖了皮肤诊断有意义的区域。高频超声可以观察到皮肤的3层结构(表皮、真皮以及皮下组织)，每层可具有不同的超声表现。在超声图像中表皮为一条线状高回声，真皮为不均质、稍低于表皮的高回声带，皮下组织为低回声区。50 MHz超声对皮肤疾病的诊断接近低倍显微镜下的组织病理学诊断标准，评价结果客观。这种最新的非侵入性影像新技术在皮肤表浅结构的诊断上有非常广泛的应用价值。高频超声探头可以测量瘢痕的厚度及内部结构，获得对瘢痕形态学改变的全面认识，为评价瘢痕的转归提供定性和定量依据[10]，对指导瘢痕的临床治疗、提高治疗效果、改善患者预后也具有一定的意义。目前，运用高频超声临床研究的病种还比较少，但几乎所有的皮肤疾病都可以使用此方法进行详细的研究。

皮肤镜(Dermoscopy)是近年来发展起来的一种无创性观察表皮和真皮浅层微观形态学特征的技术，可清楚观察瘢痕血管的分布情况[11]。皮肤镜及高频皮肤超声技术是将现代数字图像、光学技术、软体科学与生物医学等多学科相结合的智能化系统，其特点是可以直接面对活体状态下的皮肤进行无创性图像放大，借以观察皮肤表面的微细结构及深层肉眼见不到的形态学特征[12]。我们将两者结合起来，对增生性瘢痕进行血管数目、分布、形态以及厚度的观察，由表及里，全方位、多维地采集图像，全面评估治疗后瘢痕的转归情况，能客观、生动地反应了治疗的效果。