孙青青 严磊 蔡佳 展红波 刘凯

下肢慢性溃疡临床较为常见，主要病因包括创伤性溃疡、静脉淤血性溃疡、动脉供血不足性溃疡、神经营养不良性溃疡、糖尿病性溃疡、恶性溃疡和感染性溃疡等[1]。该病的病程长，创面迁延难愈，或愈后再发，是临床治疗的难点。负压创面引流术(VSD)于1992年开始应用于临床[2]，目前已成为治疗各种急慢性创面的重要方法。该方法操作简便易行，对实施条件要求不高，在患者床边亦可进行[3-4]。单纯应用VSD通常需反复多次进行，耗材费用高，住院时间延长。近年来，超声清创术已普遍用于慢性创面治疗，代替传统锐性清创术处理复杂伤面[5]。多功能超声清创仪的空化效应可形成多个微气泡产生强大的冲击力[6]，可直接冲走空化作用后与创面分离的细菌菌落及坏死组织，从而达到彻底清创、损伤微小的效果。下肢慢性溃疡的创面深而复杂，可达肌腱及骨骼，并可出现多个潜行腔隙，并有多重细菌感染[7-11]。我们应用超声清创联合VSD治疗下肢多因素慢性溃疡，取得了较好的治疗效果，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2018年1月至2021年5月下肢慢性溃疡患者50例。入选标准：①下肢创面超过1个月未愈且合并细菌感染；②创面深达深筋膜甚至骨组织；③全身状态较差，不能耐受较大手术。按照治疗方式的不同分为观察组(n=25)和对照组(n=25)，分别采用超声清创联合封闭负压引流(VSD)治疗和传统清创换药联合VSD治疗。观察组中，男14例、女11例，年龄40～76岁，平均(59.80±9.75)岁。溃疡持续时间4～12周，平均(8.52±2.12)周。其中，糖尿病性溃疡10例、创伤性溃疡7例、动脉供血不足性溃疡3例、静脉淤血性溃疡5例。对照组中，男13例、女12例，年龄36～82岁，平均(58.76±14.58)岁。溃疡持续时间4～12周，平均(8.32±2.08)周。其中，糖尿病性溃疡11例、创伤性溃疡6例、动脉供血不足性溃疡4例、静脉淤血性溃疡4例。两组患者年龄、性别、营养状况、创面类型、溃疡持续时间等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获靖江市人民医院伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组

首次清创前留取创面标本送检，采用MUI-T8多功能超声清创治疗机(重庆腾跃医疗器械有限公司)清创治疗。先根据创面情况选择合适的治疗功率，连接超声清创仪主机手柄，将生理盐水输入导柄，超声手柄头端距离创面1 mm，与创面呈45°，缓慢平稳地移动喷头，听到嘶嘶声效果最佳，喷洒出雾状生理盐水清洗创面细菌和坏死组织，清创时间5～10 min，肉眼判断创面清洁度，创面清洁或稍渗血即可。清创完毕后消毒，外用碘伏纱布包扎。超声清创每周2次，连续治疗2周，治疗过程中及时剪除坏死组织。第3周采用VSD(武汉维斯弟有限公司)治疗。创面消毒后，用75%乙醇创周皮肤消毒以去除皮肤表面的污垢、油脂，待皮肤干燥后，根据创面大小裁剪VSD材料，周围超出创周约2 cm，覆盖创面后用无菌透明贴膜封闭固定，接中心负压吸引，调整负压0.01～0.02 MPa。负压有效的判断标准为VSD装置明显塌陷且质地变韧，贴膜下无液体积聚。每日持续低负压引流，并用无菌生理盐水冲洗引流管，1周后去除VSD装置。根据创面生长情况Ⅱ期进行清创缝合、植皮或皮瓣移植修复创面。

1.2.2 对照组

首次清创前留取创面标本送检，采用传统清创换药联合VSD治疗。0.5%碘伏消毒液、3%过氧化氢液及0.9%生理盐水彻底冲洗后逐步剪除明确坏死组织，将VSD材料适当裁剪后覆盖创面，无菌透明贴膜封闭固定，连接中心负压，调整负压0.01～0.02 MPa。根据患者的创面愈合情况定期更换VSD，一般5～7 d左右更换1次，3周为一个疗程。根据创面生长情况Ⅱ期进行清创缝合、植皮或皮瓣移植修复创面。

1.3 观察指标

观察记录两组患者在治疗后第7、14、21天的创面细菌清除率及创面缩小率，以及两组患者在治疗后第7、14、21天的创面疼痛程度及患者满意度。

创面细菌清除率：行创面病原体检查，分别于治疗前，治疗后第7、14、21天，用无菌棉拭子进行取样并送细菌培养检测。通过菌落数计算出单位面积(m2)的细菌数。创面细菌清除率=(治疗前单位面积平均菌落数-治疗后单位面积平均菌落数)/治疗前单位面积平均菌落数×100%。

创面缩小率=(治疗前创面面积-治疗后创面面积)/治疗前创面面积×100%。

创面疼痛程度采用数字评分法(Numerical rating scale，NRS)进行评估，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

患者满意度评分为0～10分，评分越高，满意度越高。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组创面细菌清除率比较

观察组创面第7、14、21天细菌清除率分别为52%、72%、100%，对照组创面第7、14、21天细菌清除率分别为28%、40%、72%。观察组第14、21天细菌清除率显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组创面缩小面积比较

观察组第7、14、21天创面缩小率分别为16.71%±1.81%、27.64%±3.06%、48.24%±7.26%；对照组分别为10.14%±1.58%、15.41%±1.81%、23.02%±2.60%。观察组第7、14、21天创面缩小率均显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。

2.3 两组患者疼痛程度和满意度评分比较

观察组第7、14、21天患者疼痛评分分别为3.94±0.75、2.10±0.56、1.24±0.44；对照组分别为4.74±0.79、2.82±0.78、2.32±0.78。观察组各时间点患者疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

观察组第7、14、21天患者满意度评分分别为4.66±0.86、6.26±0.79、8.02±0.76；对照组分别为3.46±0.98、4.48±0.96、5.86±0.84。观察组各时间点患者满意度均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.4 两组患者治疗转归

观察组直接上皮化愈合占15%，通过清创缝合、植皮或皮瓣移植修复的患者占85%；对照组直接上皮化愈合占5%，通过清创缝合、植皮或皮瓣移植修复的患者占95%。

2.5 两组患者治疗期间不良反应及预后

观察组创周皮肤湿疹3例，经暂停治疗并外用派瑞松乳膏后好转，继续完成治疗；创面铜绿假单胞菌感染1例，根据药敏结果选用庆大霉素湿敷创面后好转，继续完成治疗。所有患者出院后随访3个月，创面愈合良好，患肢无明显功能障碍。

对照组创周皮肤湿疹8例，经暂停治疗并外用派瑞松乳膏后好转，继续完成治疗；创面金黄色葡萄球菌感染2例，铜绿假单胞菌感染3例，大肠埃希菌感染3例，均根据药敏结果选用敏感抗生素治疗后好转，继续完成治疗。所有患者出院后随访3个月，有2例糖尿病性下肢慢性溃疡创面愈合后复发，可能与血糖控制不佳有关。

3 典型病例

患者，男，64岁，糖尿病性溃疡6周。入院专科情况：左足内侧见约6.0 cm×5.0 cm的溃破创面，深达骨面，多炎性渗出及灰白色坏死组织附着，肉芽组织生长不佳，周边组织稍隆起(图1A)。创面细菌培养为“鲍曼不动杆菌”，根据药敏结果给予补液抗感染治疗。创面给予超声清创治疗，每周2次，共1周，创面细菌培养阴性。2周后创面肉芽组织生长良好，少量坏死组织存留(图1B)。行创面VSD治疗1周(图1C)，创面肉芽组织新鲜红润，Ⅱ期植皮修复，术后5 d皮片成活(图1 D)。术后3个月随访，创面愈合良好(图1E)。

A：治疗前；B：超声清创治疗2周后；C：封闭负压引流术治疗1周后；D：II期植皮修复术后5 d；E：术后3个月。A: Before treatment; B: After 2 weeks of ultrasonic debridement treatment; C: After 1 week of vacuum sealing drainage therapy; D: 5 days after stage II skin graft repair; E: 3 months after surgery.图1 典型病例：糖尿病性溃疡6周，行超声清创联合封闭负压引流技术Fig. 1 Typical case: The diabetic ulcer for 6 weeks, treated with ultrasonic debridement combined with vacuum sealing drainage technique

4 讨论

下肢慢性溃疡是由多种原因导致的慢性难愈性创面，大多伴严重感染，致病菌入侵繁殖，破坏了皮肤生物屏障，组织细胞缺血缺氧，导致创面愈合迁延不愈。

超声清创的作用机制主要在于超声能量通过手柄钛合金变幅杆端面的伸缩，传递能量于杆中央喷出的射流，该射流与杆端面接触的感染组织产生空化效应、微射流和机械振动，可有效去除组织细菌、纤维蛋白和坏死组织，促进组织修复，达到无痛性清创的目的[12]。对细菌的清除可能与超声波的空化作用破坏细菌与坏死组织形成的生物膜，进而破坏了细菌的保护机制有关[13]。通过低频超声仪，用温热生理盐水冲洗产生空化效应和微声流，对浅表坏死组织有较好的清创效果。该方法对创面刺激轻，且有抑菌作用，能增加局部氧分压，促进微循环和创面愈合[14]。

本研究中，观察组患者的创面细菌清除率和创面缩小率均明显优于对照组。原因分析：①超声清创治疗在冲洗的过程中通过超声波的止血、空化以及乳化效应可产生强大的压力，去除创面表面以及创面深层的细菌以及真菌，还可对污染伤口的异物进行清洗，有助于全面清除细菌，促使患者的创面得以有效愈合[15]。②通过破坏创面表面细菌生物膜，减少巨噬细胞对肉芽组织的吞噬，提髙局部组织氧分压及血流灌注，加速血液循环从而增加炎症因子及生长因子的释放，促进创面愈合，缩短愈合时间[16]。③超声清创仪以液体喷雾状释放，全面接触创面，形成局部微小创面，并清创至创面基底稍有渗血，使慢性创面直接成为急性创面，重新刺激启动创面愈合机制及刺激局部不同生长因子的释放，从而促进创面愈合[17]。④VSD全面充分引流，使细菌失去赖以生存的基础环境；密封的透明贴膜能有效地隔绝外来细菌的污染，同时便于观察创周的情况；另外，持续负压能抑制细菌的生长。⑤相关研究显示，适当的负压能促使创面原有闭塞的微血管重新开放，促进新生毛细血管形成，显著改善局部微循环，同时压还能减少组织水肿，使创面血供得到改善，带来更多的氧气、营养物质以及多种生长因子，带走乳酸等代谢物，有利于创面的有效愈合[18]。⑥VSD治疗能调节慢性创面中活性形式的明胶酶MMP-2和MMP-9及纤维连接蛋白的活性，激活创面内全部生长因子，促进慢性创面的快速愈合[19]。封闭而清洁湿润无浸渍的环境可以预防骨和肌腱等的坏死，还有利于肉芽组织生长，加速创面愈合[20]。

超声清创联合VSD与传统清创换药联合VSD相比，有以下优势：①超声清创机的探头能直接抵达创面最深部，全面冲洗创面，较传统机械性清创更彻底，能有效清除慢性创面坏死组织及细菌。联合封闭负压引流技术可减轻局部水肿，去除炎症介质，进一步减少细菌数量。②两者联合能加速创面肉芽组织及上皮生长，使创面更快愈合，让像糖尿病性溃疡、创伤性溃疡、静脉淤血性溃疡等常规换药难以愈合的溃疡创面愈合。③治疗过程安全，对创面损伤小、出血少、对组织无明显刺激、患者疼痛程度降低、满意度提高，同时减轻临床工作量，创面治疗效果明显。④能高效清除创面坏死组织及细菌，减轻创面感染，促进局部血循环，促进创面肉芽生长，缩短创面愈合时间。⑤能缩短治疗时间，减少抗生素的使用量，降低细菌耐药性。

在超声清创治疗时，应根据创面面积、坏死组织及感染程度调整超声清创功率及冲洗时间。首次清创，坏死组织较多时选择高频率清创，后期则选择低频率清创。清创治疗过程中如有大片坏死组织应及时剪除。VSD治疗期间，应注意保持密闭性，维持中心负压的有效性，密切观察中心负压引流情况。引流管易堵塞，需定期进行冲洗，并观察吸引回流冲洗液的性状，确保负压吸引通畅有效。负压吸引过程中若出现创面疼痛加剧、发热等情况需及时拆除VSD装置并查看创面情况。

综上所述，超声清创联合封闭负压引流技术VSD治疗下肢多因素慢性溃疡，可有效清除创面细菌，改善局部血液循环，减轻创面炎性反应，促进肉芽组织生长，促进组织修复，显著缩短创面愈合时间，减轻患者痛苦，疗效显著，安全性较高，值得临床推广应用。