姚平 辛增桃 胡富华 杨伟渊 沈君 米子靖

由于组织、细胞损伤过重或有感染等，不能用完全再生方式修复，而以增生的成纤维细胞和毛细血管组成的肉芽组织，进而变成纤维组织进行修复的过程称为瘢痕性修复，形成的组织就称为瘢痕[1]。瘢痕的本质是一种不具备正常皮肤组织结构及生理功能的、失去正常活力的、异常的、不健全的组织。瘢痕可分为未成熟瘢痕和成熟性瘢痕[2]。未成熟瘢痕的显著特点是外观呈红色，内部有较丰富的毛细血管网；一般在受伤后3～6个月，创面上皮化完成，为瘢痕早期的分界点。成熟瘢痕表现为不充血、无临床症状(疼痛、瘙痒)、瘢痕厚度不再变化；时间一般在6～12个月及以上[3-4]。近年来的临床和基础研究表明[5-6]，伤口愈合后对瘢痕尽早进行干预，可以缩短瘢痕的未成熟期，改善瘢痕的最终转归，有效防控病理性瘢痕的发生和发展。本研究拟对早期瘢痕进行干预，防治病理性瘢痕的发生，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016—2020年300例手术切口缝合或外伤清创缝合后的早期瘢痕患者，男103例，女197例，年龄6～35岁，切口或裂口>3 cm，瘢痕无破溃、无脓肿、无渗出，均为手术切口缝合或面部裂伤清创缝合拆线后创口。所有患者拆线后1～2周予以铒激光干预。入组条件：①愿意接受治疗、调查者，无相关疾病，如瘢痕体质、严重糖尿病和高血压、精神疾病、活动期白癜风、银屑病、系统性红斑狼疮、妊娠期或哺乳期、光过敏等；②未曾行化学剥脱术、磨削术及其他治疗，近期内未使用维甲酸类药物；③不愿进行术后防晒等，对治疗有过高期望值者。

1.2 治疗方法

治疗前向患者交代清楚注意事项，签署知情同意书，治疗前后进行拍照。采用以色列飞顿激光公司生产的Er∶YAG激光。治疗参数：脉宽100～1 500 μs、Smooth模式，光斑7 mm×7 mm，频率2 Hz，能量3 000 mJ，每点3～5遍，光斑不重叠。皮损终点反应为即刻出现气化小白点，1～2 min后轻中度红斑、水肿。术后1～2周开始干预，每4周一次，一般3～5次可达到满意效果。治疗前瘢痕部位清洁处理，根据年龄及耐受情况，儿童可选择复方利多卡因乳膏进行表面麻醉，瘢痕处涂抹1～2 mm厚的复方利多卡因乳膏后，覆盖保鲜膜密封40 min，治疗开始前擦拭干净。治疗后立即冷敷30 min左右，直至局部烧灼感消失，之后治疗部位外用湿润烧伤膏(美宝)2～3 d，暴露但避免沾水，注意保持治疗部位干洁。有水泡及破损出现时可给予消毒，并严格防晒3～6个月。

1.3 疗效评价

第一次治疗开始前、每次治疗前及随访时，均进行现场评估，所有数据纳入统计。

应用温哥华瘢痕量表(Vancouver scar scale，VSS)[7]对患者治疗前后瘢痕改善情况进行评估，对瘢痕的充血程度、色泽、厚度及柔韧度分别进行评分。充血程度：瘢痕部位无充血为0分，轻微充血为1分，轻度充血为2分，中度充血为3分，重度充血为4分，极重度充血为5分。色泽：瘢痕颜色与身体正常部位皮肤颜色近似为0分，色泽较浅为1分，混合色泽为2分，色泽较深为3分。瘢痕厚度：同正常皮肤为0分，<1 mm为1分，1～2 mm为2分，2～3 mm为3分，3～4 mm为4分，>5 mm为5分。柔韧度：同正常皮肤为0分，柔软为1分，柔顺为2分，较硬为3分，硬为4分，硬且挛缩为5分。总分15分，分值越高，表明瘢痕越严重。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 治疗及随访情况

本组300例患者均进行铒激光治疗，平均治疗次数(3.5±1.25)次，平均随访时间(6.5±2.58)个月。

2.2 瘢痕评分

VSS评分显示，治疗前瘢痕的充血程度、色泽、厚度、柔韧度及总分分别为2.09±1.06、1.87±1.13、2.05±0.91、3.02±0.97、9.23±1.01；治疗后分别为1.73±1.02、1.24±1.04、1.71±0.79、2.26±1.07、7.06±0.98。治疗后瘢痕的充血程度、色泽、厚度、柔韧度和总分均明显下降(P<0.05)。

3 典型病例

患者,男性，29岁，因面部外伤行清创缝合术，拆线后2周开始激光治疗，予2 940 nm Er∶YAG 激光治疗3次。治疗参数：脉宽100～1 500 μs、Smooth模式，光斑7 mm×7 mm，频率2 Hz，能量3 000 mJ，每点3～5遍，光斑不重叠。治疗后即给予冰敷30 min，未见不良反应。治疗间隔为4周，治疗规律，治疗结束后随访6个月。治疗前瘢痕评分：充血程度3分、色泽3分，厚度3分、柔韧度4分，总分13分；治疗后瘢痕评分：充血程度1分、色泽1分，厚度1分、柔韧度1分，总分4分(图1)。

A：治疗前(拆线后2周)；B：第二次治疗前(术后2个月)；C：第三次治疗前(术后3个月)；D：术后6个月。A: Before treatment (2 weeks after stitches removal); B: Before the second treatment (2 months after surgery); C: before the third treatment (3 months after surgery); D: Six months after surgery.图1 典型病例Fig. 1 Typical case

4 讨论

瘢痕形成的过程可分为3个阶段[8]：①炎症期(3 d左右)，此时凝血块形成，大量的血小板、中性粒细胞和单核巨噬细胞侵入；临床表现主要为轻度红肿。②增生期(2周到3个月)，成纤维细胞进入并分泌细胞外基质，新生血管形成，细胞增殖，瘢痕增生；临床表现为瘢痕色红，隆起，常伴痛痒，触之质硬质韧。③重塑期(3～6个月，甚至2年)，胶原酶的分泌组织重塑或改建；临床表现为瘢痕颜色变淡，变平坦，变软。

早期瘢痕防治已成为共识，方法有很多，激光是常用的方法之一[9]。近年来，铒激光在瘢痕防治中的应用逐步增多。铒激光有两种作用[10-11]：①点阵模式，在真皮浅层打孔形成微通道，促进药物吸收；②光热分解效应，刺激成纤维细胞在正常调控下合成新的胶原纤维及基质，可以使瘢痕组织中原有排列紊乱的胶原纤维进行重排，胶原纤维构成更接近于正常的皮肤。铒激光通过调控脉宽，激光能量可快速而精准地传递到真皮层，皮肤上可出现矩阵样排列的微小损伤区, 损伤区呈柱状深入表皮和真皮，基于选择性光热作用的理论，创建可控的宽度、深度和密度，可以精准控制治疗的磨削深度和热凝深度，从而使组织损伤达到最小，出血也少，其激光磨削深度可达3～5 800 μm[12]。另外，铒激光的光热作用可使皮肤吸收热量后致胶原损伤，继而诱导机体启动损伤修复过程，从而促进胶原的新生重新排列，引起真皮的重塑，使瘢痕软化、平整[13]。

本研究对早期瘢痕进行铒激光干预，每4周一次，一般3～5次，结果显示，治疗后瘢痕充血程度、色泽、厚度、柔软度均有显著改善，效果较为满意。但本研究主要针对外伤或手术后的瘢痕，未将烧伤后的瘢痕纳入其中，无法确定铒激光对烧伤后早期增生性瘢痕的疗效。

综上所述，铒激光在瘢痕早期治疗的应用是在外伤瘢痕已经形成的基础上，根据伤口愈合后局部增生情况，及时开始瘢痕早期干预治疗，临床证明其可以改善瘢痕的最终转归。