——刘彦君 王宁丽 余新华 王 静 上官红梅 师卓维

陕西省第四人民医院 陕西 西安 710043

建立人工气道是挽救急危重症患者生命常用的医疗措施之一。如果管理措施落实不到位，可能引发并发症，进而影响救治成功率[1-3]。非机械通气易使气道干燥，致痰液粘稠、结痂、堵塞气道[4]。据文献报道，人工气道痰痂发生率为16.13%～41.94%，部分堵塞率为9.68%～32.26%[5]，完全堵塞率为4%[6]。

有效的气道湿化和气道吸引是保证人工气道通畅的前提。在气道湿化方面，美国AARC临床实践指南建议对人工气道加温加湿[7]。但在气道吸引方面，ICU专科护士符合指南中吸痰操作要求的仅9.2%[8]。对人工气道进行加温加湿处置，并且按照指南要求进行规范吸痰操作可减少痰液堵塞，保证气道通畅[9]。

某院2020年12月24日发生1起患者因痰液多且粘稠、气道湿化差导致气道堵塞并窒息事件。根据不良事件管理制度，该事件被定性为警讯事件。该院成立调查小组，利用根本原因分析(Root Cause Analysis，RCA)方法对事件进行追溯，查找原因，制定改进措施并及时整改。

1 案例回顾

患者男，59 岁，因车祸致全身多处损伤并伴咳嗽咳痰半月，于2020年12月17日收治入院。经过系列治疗，患者肺部感染逐渐得到控制，痰液较前明显减少。12月24日11:20患者出现烦躁，P 110次/分,BP 135/68 mmHg,因血氧探头脱落，未监测到血氧饱和度数值。当班护士立即给予机械吸痰，吸痰时发觉吸痰管插入困难，套管外露处可见痰痂，立即用棉签清理，再次插入约4 cm处有阻力，痰液粘稠，不易吸出，立即报告主管医生，请ICU及耳鼻喉科急会诊更换套管。……