刘 辉

(夏邑县人民医院 骨一科，河南 夏邑 476400)

患者股骨颈骨折虽然发生率较低，但可能导致终身残疾，对于65岁以下股骨颈骨折患者，无论移位程度如何，推荐的治疗方法是解剖复位内固定[1]，这一建议的初衷是希望保留原有的髋关节，最小化并发症和恢复最大功能。随着预期寿命的延长，如果采用髋关节成形术治疗，手术翻修的风险可能会增加。年轻患者股骨颈骨折治疗对我们来说是一项复杂的挑战，最近的荟萃分析提出，其骨折相关后遗症的发生率高达20%～30%，其中最常见的是骨折不愈合、股骨头坏死(Osteonecrosis of the femoral head，ONFH)和固定失败[2]。近年来中医从整体观念、辨证施治的角度干预治疗股骨颈骨折，以减少骨折术后并发症逐渐得到重视。本研究采用自拟方股密葆治疗股骨颈骨折疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月-2018年12月我院骨伤科行闭合复位空心拉力螺钉内固定术的患者共80例，随机分为两组各40例。其中，对照组男性29例，女性11例，平均年龄(53.46±7.06)岁，平均BMI (22.55±2.84)，创伤手术间隔时间平均(5.29±2.57)天，高能量创伤21例，低能量创伤19例。治疗组男性25例，女性15例，平均年龄(52.08±11.78)岁，平均BMI(22.51±2.83)，创伤手术间隔时间平均(4.25±2.22)天，高能量创伤16例，低能量创伤24例。两组性别、年龄、BMI、创伤手术间隔时间、创伤机制方面无显著统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况资料

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 诊断标准 (1)西医诊断标准：拍摄骨盆平片和患髋正侧位片，对于因疼痛等原因造成拍摄困难，或拍摄后影响判读者，均常规给予髋关节CT平扫或三维重建，股骨颈皮质完整性中断，骨折线位于股骨颈范围内，即诊断为股骨颈骨折[3]。(2)中医诊断标准：中医“肾虚血瘀证”参照《中药新药临床指导原则》[4]诊断标准，主症：髋部疼痛，痛有定处，患肢肿胀，痿软无力，皮下瘀斑、腰膝酸软等，舌红或淡，苔白或少苔，脉细软或涩。

1.2.2 纳入标准 ①患者年龄≤65岁；②新鲜股骨颈骨折，创伤发生时间<3周，于我院行闭合复位空心拉力螺钉内固定手术；③患者知情同意，愿意如实提供病情变化，并能来我院复诊[5]。

1.2.3 排除标准 ①合并有重要器官的严重原发性疾病及精神病患者，合并类风湿性关节炎、先天性髋关节发育不良、肿瘤等疾病者；②合并有全身其他部位严重骨折者；③嗜酒及大剂量或长期使用类固醇药物史；④伤前患肢髋膝关节中、重度疼痛及活动受限[6]。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，及时行闭合复位空心拉力螺钉内固定术。采取硬膜外麻醉或全麻，患肢牵引下闭合复位，置于内收内旋位，C臂机透视满意后，应用克氏针平行置入固定骨折断端，最远端导针贴近股骨距，透视正侧位片，确定导针位于股骨颈内，针尖距离关节软骨面下5～10 mm，测量导针长度，选择合适空心拉力螺钉置入[7]。再次透视，置入内固定螺钉位置满足以下条件：①螺钉位于股骨头内中远端；②钉尖距股骨头软骨<10 mm；③最远端的螺钉紧贴股骨矩；④螺钉与股骨干纵轴夹角>130°；⑤侧位片上螺钉位于股骨颈内。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上，术后1周予以自拟方股密葆方口服。方剂组成：黄芪30 g，丹参15 g，制首乌10 g，肉苁蓉10 g，补骨脂10 g，牛膝10 g，杜仲10 g，续断10 g，牡蛎30 g。将牡蛎先煎30 min后再与其他药物共煎，上述其他药物，加水漫过药面3 cm，浸泡30 min，武火煮沸后文火煎煮20 min，共两次煎煮，将两次药液合并共得400 mL，早、晚饭前半小时分别温服200 mL药液。治疗中根据患者病程中临证变化适当加减，兼见气滞血瘀者加桃仁、红花、当归、柴胡等；见风寒湿证者加羌活、防风、制川乌、细辛等；见痰湿热证者加虎杖、木瓜、薏苡仁、黄柏等；见肝肾亏虚者加仙灵脾、仙茅、狗脊等。

1.4 疗效评价

所有病例随访时间≥1年，术后1周内行患髋正侧位片评估复位固定情况，复位质量依据正侧位片中Garden指数分组[8-10]，术后每个月行X线片检查，直至骨折愈合，其后每6个月X线片检查一次。术后1年行X线片检查，判断股骨颈短缩情况。术后6、12个月临床随访，记录关节功能及生活质量情况。疗效标准以痊愈、有效、无效计，总有效=痊愈+有效。

观察并记录患者服药后是否出现恶心、呕吐、黄疸、乏力、少尿的不良反应，必要时复查肝肾功能。

1.5 观察指标

1.5.1 影像学评价 记录骨折Garden分型、Pauwel’s分型，股骨头后倾角度，术后骨折复位、螺钉分布情况[11]。见表2。

表2 股骨颈骨折复位情况评价

1.5.2 髋关节功能评价 采用Harris评分法[12]，从疼痛程度(44分)、关节功能(47分)、关节活动范围(5分)和畸形(4分)4个方面对髋关节进行客观评价，满分100分。90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，小于70分为差。

1.5.3 行走能力评价 利用Kova分类法[13]，分别记录患者术前及术后末次随访时的情况，1级：独立地在社区内行走；2级：使用拐杖在社区内行走；3级：使用助步器在社区内行走；4级：独立地在家中行走；5级：使用拐杖在家中行走；6级：使用助步器在家中行走；7级：无法行走。

1.5.4 生活质量评价 目前国际上广泛应用健康调查简表(The MOS item short from health survey，SF-36)[14]对人群健康相关生活质量(Health-related quality of life，HRQoL)进行评估。

1.6 统计学方法

运用SPSS 20.0统计软件，计量资料用t检验或Mann-Whitney U检验评估；配对资料用t检验或Wilcoxon秩和检验评估。计数资料采用卡方检验或Fisher精确检验评估。P≤0.05为差异统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗3个月后，治疗组患者痊愈32例、有效6例、无效2例，总有效率为95.0%，明显高于对照组的87.5%(P<0.05)。随访后，根据患者治疗情况随症治疗均痊愈。见表3。

表3 两组患者临床疗效比较 (n)

2.2 两组愈合时间比较

随访过程中，治疗组未发现骨折不愈合及股骨头坏死；对照组1例于术后15个月愈合，1例于术后18个月发现股骨头坏死ARCO III期，未接受手术治疗，1例于术后21个月发现股骨头坏死ARCO IV期，行髋关节置换术。治疗组平均愈合时间(5±2.39)个月，对照组平均愈合时间(6.72±3.18)个月，治疗组较对照组愈合时间更短(P<0.05)。

2.3 Harris评分

术后6个月，治疗组Harris评分(81.23±10.56)，其中优良22例，中10例，差8例，对照组Harris评分(77.14±9.46)，其中优良19例，中12例，差9例，两组间无显著差异(P>0.05)。术后12个月，治疗组Harris评分(87.36±10.73)，其中优良36例，中3例，差1例，对照组Harris评分(83.19±11.05)，其中优良28例，中8例，差4例，两组有显著差异(P<0.05)。

2.4 生活质量评价

术后6个月，治疗组PCS、MCS评价分别为(20.52±8.97)分、(45.64±9.24)分，高于对照组的(18.97±9.16)分、(44.36±6.25)分，两组间无显著差异(P=0.639)。术后12个月，治疗组PCS、MCS评价分别为(41.79±10.13)分、(47.88±8.76)分，高于对照组的(38.01±9.56)分、(45.97±8.45)分，两组有显著差异(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后PCS、MCS得分 分)

2.5 术后随访疗效评价

术后1年随访时，治疗组短缩≥10 mm患者2例，少于对照组的4例，无显著统计学差异(P>0.05)。

末次随访时，治疗组36例患者恢复室外活动，其中32例可独立行走，6例患者家中活动为主，其中3例可独立行走，平均步行能力得分1.58；对照组28例患者恢复室外活动，其中24例可独立行走，4例患者以家中活动为主，其中2例可在家中独立行走，平均步行能力得分1.96，两组有显著差异(P<0.05)。

3 讨论

与髋关节置换相比，内固定手术创伤小、手术时间短、出血少、术后并发症发生率较低且早期死亡率低，成本低，同时因为人工关节的使用寿命年限问题，年轻患者将面对再次翻修手术，内固定术是年轻股骨颈骨折的主要治疗手段。但股骨颈骨折无论选择何种治疗方式，都会对患者的生活质量产生重大影响，给社会和家庭带来巨大的经济负担[14]，对骨科医生来说仍然十分棘手。中医干预治疗股骨颈骨折逐渐得到重视，但其实际疗效如何，需要可靠的临床试验证实。

股骨颈骨折的辨证随着病情的进展不断变化，其总的病因为气血失调，有肾虚骨松为本、气滞血瘀为标的特点，故以益肾活血为治则。该方以黄芪、丹参、牛膝以及杜仲、续断为主，治以调理气血、舒筋活血，再加以首乌和牡蛎。方中黄芪善补气生血；丹参长于活血生新、祛瘀通络，二药相合共奏益气活血，去瘀生新之功。配以制首乌、肉苁蓉、补骨脂、牛膝、杜仲、续断具有补肝肾强筋骨功效，可促进新骨再生，诸药合用可共奏活血通络、补肝肾强筋骨之功。值得一提的是，方中煅牡蛎应用独到，除能补肾纳气，还具有安神定志之效，并且牡蛎含有丰富的微量元素，其中Zn的含量最高。Zn为碱性磷酸酶(ALP)的辅基，有促进成骨细胞分化，抑制破骨细胞活性的作用[15]，补骨脂毒副作用最早记载于《雷公炮炙论》，云：“性本大燥，毒”。何首乌也有肝肾损伤的临床报道，但本研究在临床随访中均未见用药不良反应的发生。

本研究中治疗组患者骨折愈合时间短于对照组，提示股密葆方能有效促进股骨颈骨折愈合。该方黄芪的主要成分黄芪多糖可通过下调miR-152、上调BMP9和激活PI3K/AKT和Wnt/β-catenin通路，促进骨髓间充质干细胞的增殖和成骨分化[16]。降低血清RANKL水平，提高血清OPG水平，从而降低RANKL/OPG比值，显著减少骨钙素和TNF-α浓度，具有抗骨质疏松的作用[17]。目前人们普遍认为，影响股骨颈骨折不愈合和缺血性坏死的最终因素是股骨头的血供问题[18]。中医学认为丹参具有活血化瘀生新的功效，现代药理学研究发现，丹参主要成分丹参酮IIA可通过下调miR-28保护缺氧导致的细胞损伤[19]，丹参提取物能够改善血瘀证患者血清诱导的血管内皮损伤引起的内皮功能障碍，即能增加一氧化氮NO的含量、降低内皮素ET-1的含量，激活腺苷酸活化蛋白激酶(Adenosine monophosphate activated protein kinase，AMPK)信号通路，执行血管内皮保护作用[20]。

本研究结果显示，自拟方股密葆方干预治疗股骨颈骨折短期疗效显著，可促进骨折愈合、改善患者术后关节功能及生理功能，具有临床推广价值。