李 平，刘松涛,2，陈志艳，陈 菁,2*

(1.湘南学院附属医院(临床学院)，湖南 郴州 423000；2.湘南学院 康复学院，湖南 郴州 423000)

青少年特发性脊柱侧弯(Adolescent idiopathic scoliosis，AIS) 指在青春成长期骨骼未完全成熟时，受遗传因素、不良生活习惯等影响，造成的脊柱三维结构性侧凸，严重影响青少年生长发育和心理健康[1-2]。据统计，其在青少年人群中占比为1.5%～3%[3]。此外，其病情前期症状具有隐匿性，如未及时诊治干预，则可出现剃刀背、高低肩及长短脚等形态异常，严重者可影响心肺功能，甚者会对神经造成不可逆损伤[4]。因此，对于AIS患者应早预防、早发现、早治疗。

目前，施罗特疗法作为治疗AIS主要方法之一，其疗效已被循证医学广泛证实[5]。但部分青少年依从性差，导致治疗疗效不佳，因此还需采取主动干预措施治疗。近年来，随着肌筋膜链理论的引入、发展和完善，其已作为治疗AIS的新兴治疗方法。此外，中国传统推拿手法因其方便、无创、舒适等优点，亦在临床中广泛使用[6]。因此，湘南学院附属医院康复医学科基于大量基础及临床工作的验证，研究了基于肌筋膜链理论采用推拿手法联合施罗特疗法对青少年脊柱侧弯Cobb角参数、躯干旋转角、冠状面影像学参数及SRS-22评分的影响，从而为治疗提供了新思路、新方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月-2021年1月在湘南学院附属医院康复医学科完成治疗的青少年特发性脊柱侧弯患者60例，按照随机数字表法分为对照组和观察组各30例。对照组采用施罗特疗法，男性12例，女性18例，年龄9～17岁，平均年龄(13.513±2.214)岁；病程4～25个月，平均病程(15.821±4.031)个月，病变部位：胸段12例、胸腰段10例、腰段18例。观察组采用肌筋膜链推拿手法结合施罗特疗法，男性13例，女性17例，年龄9～18岁，平均年龄(13.322±2.612)岁；病程6～30个月，平均病程(15.325±4.175)个月，病变部位：胸段13例、胸腰段9例、腰段17例，两组年龄、病程、病变部位对比差异无统计学意义(P>0.05)，资料具有可比性。

1.2 纳入标准

(1)符合2015年国家中医药管理局颁布的《中国整脊常见病诊疗指南》关于AIS的诊断标准[7]；(2)符合上述特发性脊柱侧弯症的诊断标准；(3)Cobb角>10°且Cobb角<45°；(4)患者年龄在9～18岁；(5)脊柱全长X线显示有胸椎段侧弯、胸/腰段侧弯或腰椎段侧弯；(6)自愿接受本试验治疗，且同意治疗期间不接受其他方法治疗(包括手术者)[7]。

1.3 排除标准

(1)先天性或任何其他明确病因引起的脊柱继发性侧弯；(2)合并有严重的心脑血管疾病及体质严重虚弱者；(3)年龄在9岁以下及18岁以上者；(4)Cobb角>45°或手术指征明确、不宜非手术治疗者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组[8]采取施罗特体操，其动作主要包括“简易三维运动”“50X运动”“门柄运动”“肌肉圆柱运动”“池塘上的青蛙运动”等。运动方向根据顶椎定位，顶椎定位在胸椎、胸腰段向脊柱侧凸相反方向运动，定位在腰段向脊柱侧凸相同方向运动。治疗时间3次/周，每次1 h，共24周。

1.5 观察指标与疗效评价

(1)躯干旋转角：在Adam试验下患者两脚并立，自然站立，双手合十，缓慢弯腰，医者在背后观察背部两侧肌肉平衡，并用Scoliometer测量角度。

(2)Cobb角参数：距离骶骨正中线距离最远的确定为脊柱侧凸的顶椎。上、下端椎为侧凸中向脊柱侧凸凹侧倾斜度最大的椎体。在上端椎的椎体上缘划一横线，且在下端椎椎体的下缘划一横线。对此两横线各作一垂直线，这二条垂直线的交角就是Cobb 角。

(3)冠状面影像学参数失衡、平衡状态与平衡差距(CBD)[9]：平衡差距为骶骨中垂线(CSVL)和颈7铅垂线(C7PL)之间的距离。此外，当C7PL偏移CSVL左侧，或右侧的垂直距离超>20 mm定义为失衡组，≤20 mm时定义为平衡组。

(4)SRS-22生活质量量表：该量表有 22 个条目，包括功能/活动度、疼痛、自我形象/外观、精神健康(Mental health)、治疗满意度等5 个测评域。每个问题1～5分，评分越高生活质量越高。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 两组AIS患者治疗前后躯干旋转角度比较

治疗前两组患者躯干旋转角度差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后躯干旋转角度均明显高于同组患者治疗前(P<0.05)，且躯干旋转角度显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后躯干旋转角度情况比较

2.2 两组AIS患者治疗前后Cobb角度对比

治疗前两组患者Cobb角度差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后Cobb角度均明显高于同组患者治疗前(P<0.05)，且Cobb角度显著高于对照组患者(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后Cobb角度角度情况比较

2.3 两组AIS患者治疗前后CBD比较

治疗前两组患者CBD参数差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后CBD参数均明显高于同组患者治疗前(P<0.05)，且CBD参数评分显著高于对照组患者(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后CBD参数情况对比

2.4 两组AIS患者冠状面影像学失衡、平衡比较

治疗前两组患者失衡、平衡情况比较无统计学意义(χ2=0.082，P=0.774>0.05)；治疗后2组患者失衡、平衡情况比较有统计学意义(χ2=5.455，P=0.020<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后失横、平衡情况比较 [n(%)]

2.5 两组AIS患者治疗前后SRS-22评分对比

治疗前两组患者SRS-22评分差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后SRS-22评分均明显高于同组治疗前(P<0.05)，且SRS-22评分显著高于对照组患者(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗前后SRS-22评分情况比较 分)

3 结论

青少年特发性脊柱侧弯(AIS)是常见的青少年脊柱畸形，病变椎体多表现为冠状面、矢状面及额状面的非先天性三维脊柱畸形，好发于10～18岁青春期青少年，其在青少年中患病率为2%～3%，男女发病比例为1∶8[10]。目前，其发病机制尚未完全阐明，多认为与先天遗传因素、骨骼组织发育失常、内分泌功能失调及后天不良姿势等因素有关。目前，AIS患者可引起剃刀背、高低肩及长短脚等形态异常，严重者引起胸廓畸形，从而影响心肺功能，甚者可对神经造成不可逆的损伤[11]。因此，对于AIS患者应早预防、早发现、早治疗。

目前，国内外治疗主要分为手术治疗及非手术治疗。手术治疗是目前公认最有效的方法，但存在创伤大、术后并发症等不可预知因素，且术后需一段时间佩戴支具，对青少年健康生长产生心理影响[12]。因此，手术治疗多应用于Cobb角>40°以上及伴有畸形较重、长期疼痛及神经受损者。对于其他患者则多主张矫形器、运动康复及非手法治疗。矫形器即为支具治疗，其目的在于延缓侧凸进展区间。但支具存在价格昂贵、穿戴体验感差等因素，多适用于中度患者及风险因素较高的患者[13]。因此，在AIS发病前期及角度、症状较轻时应及时调节失衡的脊柱生物力学状态，从而恢复脊柱曲度。其中，施罗特疗法作为非手术治疗第一选择，其是由德国专家Katharina经大量实践创立，在上世纪20年代经Weiss博士传承并创新，经过多年实践，将脊柱侧凸分为“3C、3CH、3CTL、3CT、4C、4CTL、4CT”共7个模式[14]。施罗特疗法主要根据不同侧凸模式选择不同方向动作。其动作分为“简易三维运动”“50X运动”“门柄运动”“肌肉圆柱运动”“池塘上的小青蛙运动”等，在于调整正确的呼吸模式，调节错误的躯干模块运动，重建正确脊柱平衡状态。同时，通过对凹侧肌肉训练，调整两侧肌力平衡，不仅增加了相关节段肌肉力量，更重要的是通过强化大脑对脊柱肌肉的本体感觉反馈控制，重塑正确的大脑神经肌肉募集模式，最终使得脊柱的姿态及运动模式尽可能趋近正常。

但在临床实践中，部分青少年依从性较差，难以规律、长期且按时坚持，对于这类患者，单一的施罗特疗法存在明显短板，适当的手法干预措施很有必要。其中，中医传统推拿手法为中医的传统瑰宝，其简、便、廉、验已得到证实。中医学将青少年特发性脊柱侧弯归为“龟背”范畴，《小儿卫生总微论·龟背论》曾提到：“小儿有龟背者，由儿在婴小时，脊骨未成，强令独坐，则背隆阜……致背高隆起，若龟壳之状”，其所描述的龟背症状与本病中剃刀背表现相类似。本病多因先天不足、肝肾亏虚，加之外邪侵入，致使机体筋骨不荣、动静不调，引发诸症，在临床治疗时应以筋骨并治、动静结合为基本治则。近年来，随着肌筋膜链理论运用技术传入国内，其经过不断发展完善，已逐渐形成完整体系。该理论认为AIS主要病机在于前深链紊乱，导致体侧链上腰方肌和后功能链上肩背阔肌为了代偿而侧弯，出现肌肉过度紧张，螺旋链上的腹斜肌为了代偿前深链及脊柱侧弯而产生改变，长此以往可导致肌纤维撕裂、钙化及肌组织缩短，影响青少年正常生长发育，使肌肉及骨骼组织难以恢复正常[15]。基于此，在前期大量基础及临床工作的验证下，本课题在肌筋膜链理论下采用推拿手法，结合施罗特疗法治疗AIS患者并观察其疗效，以期为今后治疗AIS提供新思路。

相关研究表明，Cobb角是评价及预防脊柱侧凸的金指标[16]。冠状面平衡也是衡量脊柱侧弯的一个重要影像学指标，其主要通过测量颈7铅垂线与骶骨中垂线的相关距离进行判断。躯干旋转角作为三维冠状面解剖面旋转评价的重要标志亦参与了AIS评定。因此，当确诊AIS后，如何减少Cobb角、躯干旋转角是避免侧凸继续加重及减少脊柱畸形的重要目标，而冠状面平衡亦是干预后评定AIS的重要指标。

从结果可知，采用肌筋膜链推拿手法结合施罗特疗法后可有效减少Cobb角、躯干旋转角，说明肌筋膜链推拿手法可有效减少体侧链、螺旋链、后功能链、前深链的肌筋膜张力，恢复脊柱两侧肌肉张力平衡，纠正紊乱椎体位置。冠状面影像学参数得以更好平衡，说明肌筋膜链推拿手法缓解肌肉痉挛及改善姿态异常肌肉电生理变化，调节脊柱周围的肌肉韧带，使结构异常脊椎位置的影响恢复正常，从而达到恢复冠状面椎体平衡的目的。但其对提高生活质量尚未得以证实，多考虑与部分AIS患者早期症状的隐匿性有关。

综上，筋膜链理论推拿手法结合施罗特疗法可有效降低躯干旋转角、Cobb角度数，且可缩短冠状面CBD差距，利于恢复冠状面椎体平衡。而其对于提高生活质量尚未得以证实，也尚未对矢状位参数进行研究分析，在一定程度上限制了其疗效。