高志英，宋宇，裴佩

(北京市西城区什刹海社区卫生服务中心，北京 100035)

母婴安全是妇女儿童健康的前提和基础，关注孕妇高危因素的筛查和管理是降低孕产妇及围产儿死亡的重要手段之一，尤其是社区高危妊娠孕妇，更应该在围产期对高危因素进行筛查，提升管理水平[1]。为此，我们收集2020年北京市西城区什刹海社区辖区建册孕妇的健康档案资料，针对608例高危孕妇的相关高危因素进行总结和分析，以期为我社区乃至更广泛的基层社区更好地管理高危孕妇提供依据。

一、资料与方法

1.研究对象：收集2020年1月—12月在北京市西城区什刹海社区卫生服务中心建立北京市母子健康档案的孕妇信息。

2.高危孕产妇判定及管理：根据国卫妇幼发[2017]42号文、《孕产妇妊娠风险筛查表》和《孕产妇妊娠风险评估表》来判定妊娠风险与评估分级。(1)初筛：常驻妇女在怀孕6周以后到我社区中心建立《北京市母子健康手册》时，依据《孕产妇妊娠风险筛查表》进行初筛，符合初筛表中一项高危因素即确定高危筛查阳性，纳入高危管理。妇幼工作人员依靠电话、微信、讯飞智能等高科技手段进行随访及针对性指导。(2)分级管理：建完手册的孕妇到助产机构建档，依据《孕产妇妊娠风险评估表》进行分级，以“绿(低风险)、黄(一般风险)、橙(较高风险)、红(高风险)、紫(传染病)”5种颜色进行分级标识。其中标识黄色、橙色、红色、紫色的为高危孕妇，由医疗机构随时录入信息系统，社区妇幼人员每天关注北京市妇幼保健网络信息系统，实现对孕妇信息的动态数据监测、分析，加强分级管理。

3.数据收集、分析：常驻妇女妊娠满6周后，到我社区中心建立母子健康手册，由妇科大夫将孕妇基本信息、体检结果录入北京市妇幼保健网络信息系统，按照《孕产妇妊娠风险筛查表》进行初筛，建立《北京市母子健康手册》；孕妇凭借《北京市母子健康手册》在助产机构建档并进行常规产检后，助产机构对本机构建档的所有孕妇进行妊娠风险评估分级，并把高危因素录入北京市妇幼保健网络信息系统“助产机构孕产期保健”模块“产检”记录里，系统将按照风险严重程度分级并标注，我中心妇幼内勤在该系统中导出本辖区建册孕妇的风险分级及其所检出的高危因素等相关信息，进行统计分析。

4.统计学分析：本研究采用描述性统计分析。采用Excel 2020软件进行数据分析，高危孕产妇例数、高危因素检出项次等计数资料以例数和百分率表示。

二、结果

1.一般资料：北京市西城区什刹海社区2020年1月—12月全年共登记建册孕产妇817例，其中筛出高危孕产妇608例，高危孕产妇占比74.4%。其中，一般风险者443例，占高危孕妇72.8%；较高风险者151例，占高危孕妇的24.8%；高风险者14例，占高危孕妇2.3%。

2.一般风险者高危因素分析：443例一般风险高危孕妇中，共检出869项次高危因素，均为一般风险高危因素。其中，仅有1种高危因素的孕妇191例(43.1%)，含有2种高危因素的孕妇138例(31.2%)，含3种及以上高危因素的孕妇114例(25.7%)。

一般风险者检出率排名前3位的高危因素依次为年龄≥35岁(36.6%)、体质量指数(BMI)>25 kg/m2或<18.5 kg/m2(22.1%)、妊娠期糖尿病(无需药物治疗)(17.8%)(表1)。

表1 443例一般风险高危孕妇中前5位高危因素检出率[n(%)]

3.较高风险者高危因素分析：151例较高风险高危孕妇中，共检出449项次高危因素，其中179项次为较高风险高危因素。仅有1种高危因素的孕妇25例(16.6%)，含2种高危因素的孕妇35例(23.2%)，含3种及以上高危因素的孕妇91例(60.2%)。

较高风险者检出率排名前3位的较高风险高危因素依次为需要药物治疗的甲状腺功能减退(33.1%)、BMI>28 kg/m2(27.2%)和年龄≥40岁(27.2%)、妊娠期糖尿病(需要药物治疗)(4.0%)和各类子宫手术史(4.0%)(表2)。

表2 151例较高风险孕妇中前5位较高风险高危因素检出率[n(%)]

4.高风险者高危因素分析：14例高风险高危孕妇中，共检出56项次高危因素，其中高风险高危因素14项次。所有高风险者的高危因素均达到3种及以上。

高风险者例数较少，且高风险高危因素较为散乱，分别为单绒毛膜双羊膜双胎妊娠(或单绒毛膜单羊膜双胎)(28.8%)、胎盘早剥(14.3%)和需要药物治疗的垂体泌乳素瘤(14.3%)及易栓症(14.3%)，以及胎盘植入、癫痫全身发作、HELLP综合征、甲型血友病基因携带(均为7.1%)(表3)。

表3 14例高风险孕妇中高风险高危因素检出率[n(%)]

5.高危妊娠管理：608例高危孕妇全部纳入高危管理。我社区对建册时筛查出的高危孕妇进行家庭医生签约，依托家庭医生签约服务，由有经验的妇产科大夫针对不同风险、进行专案管理，定期追访、针对性指导、宣教。608例高危孕妇经过系统管理后，无一例孕产妇死亡，高危管理率100%。围产儿死亡2例(占0.3%，2例均为死胎)。

三、讨论

高危妊娠的风险显而易见，是导致孕产妇和围产儿死亡主要因素之一，所以尽早筛查出具有高危因素的孕妇，并进行合理分级，及时转诊、规范治疗及密切随访、针对性指导，使妊娠风险降至最低，从而提高高危妊娠管理的检出率、随诊率、住院分娩率。加强高危妊娠管理是降低孕产妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿出生率的重要措施[2-4]。

根据孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范对社区一级的要求，基层医疗机构应当对首次建册的孕妇进行妊娠风险重点筛查，并进行监护和管理发现[4]，对各级机构动态评估为高危孕妇的人员及时关注，设立专人、专案管理，以达到降低孕产妇及围产儿患病率、提高母儿生活质量的目标[5]。我辖区对筛查出的高危孕妇，进行孕期电话、微信、智飞助手等方式的随访、指导，对高危孕妇按不同分级增加随访指导次数，重视早期宣教、提倡早建册。

什刹海社区高危妊娠发生率(74.4%)，高于胡志萍等[6]报道的59.22%和辛春茹[7]报道的45.56%。当前高危妊娠发生率呈现上升趋势的因素是多方面的，随着社会经济发展和女性独立意识的增强，现代女性结婚和生育年龄明显推迟，在北京、上海等一线城市尤为明显[8]，高危妊娠发生率呈现逐年上升趋势。事实上，北京市西城区的高危妊娠发生率2020年高达86.10%[9]，可能与区内医疗资源丰富，医疗水平较高，高危妊娠检出率高、漏检率低等有关。

本研究结果显示，什刹海社区2020年高危孕妇中一般风险者占72.8%、较高风险者占24.8%、高风险者占2.3%。一般风险者检出率排名前3位的高危因素分别为年龄≥35岁、BMI>25 kg/m2或<18.5 kg/m2、妊娠期糖尿病(无需药物治疗)，高危因素以一种为主(43.1%)；较高风险者检出率排名前3位的较高风险高危因素分别为需要药物治疗的甲状腺功能减退、BMI≥28 kg/m2和年龄≥40岁(并列)、需要药物治疗的妊娠期糖尿病和各类子宫手术史(并列)，多数(60.2%)较高风险者含3种及以上的高危因素；高风险者例数较少，且高风险高危因素分布散乱，主要表现为单绒毛膜双羊膜双胎妊娠(或单绒毛膜单羊膜双胎)、胎盘早剥、需要药物治疗的垂体泌乳素瘤、易栓症等，高风险者检出的高危因素均达到3种及以上。本社区高危妊娠发生率较高，且多数高危孕妇为多因素混杂的高危妊娠。妊娠风险如高龄、不良孕产史、体重异常、辅助生殖、妊娠合并各种内科疾病等发生率增加，导致孕产妇、新生儿死亡率和出生缺陷升高[10]。因此，进行高危孕妇专案管理非常重要。

本研究显示，BMI异常在什刹海社区高危妊娠一般风险者、较高风险者中检出率均排名第2位。孕妇膳食结构不合理，一方面致BMI异常，一方面导致贫血。BMI过高、孕期营养过剩，孕期易合并糖尿病和高血压等疾病，也和不良妊娠结局密切相关；BMI过低、孕妇营养不良，易致孕妇抵抗力下降和贫血。孕期体重增长过快或不足的情况出现均为异常，孕期需时刻关注孕妇体重的增长，以便减少不良妊娠结局的发生，降低剖宫产率[11]。妇幼医生发现此类高危因素孕妇，会对孕妇进行个体化、营养多样化、均衡化的营养膳食指导，同时给予运动方式指导，从而使孕期的体质量达到标准，降低高危妊娠发生率。

年龄因素也是高危因素构成中不容忽视的因素之一，必须加以重视。二胎、三胎的开放和晚婚晚育观念，高龄孕妇越来越多，也对剖宫产率造成影响。通过互联网、微信群、微博、抖音等形式，开展妇女各个时期的健康教育，提倡婚前检查、孕前检查、产前检查，有助于提升居民对于优生优育的认识程度。我社区加强了与街道的沟通，积极建立与居民的联系，走进学校、走进功能单位，利用多种方式开展健康教育，普及优生优育、避孕知识。孕前与孕期干预非常重要，通过健康教育和恰当干预，可在很大程度上使高危妊娠因素转化为非高危妊娠因素，提高妊娠安全[12]。

本社区高危孕产妇中较高风险者排名第一的较高风险高危因素为妊娠合并甲状腺功能减退。有研究表明，妊娠期女性发生甲状腺疾病会对孕妇及胎儿造成伤害，患有甲状腺相关疾病的孕妇血清甲状腺功能指标与正常孕妇比较差异有统计学意义，根据检测数据对其进行相关干预后，结果会得到改善，妊娠结局也得好转[13]。所以早发现、早管理、早治疗在妊娠合并甲状腺疾病孕妇管理方面也非常重要。

我社区对孕满6周孕妇，由妇科医生对孕产妇进行妊娠风险筛查，根据“孕产妇妊娠风险筛查表”孕产妇符合筛查表中1项及以上情形即认为筛查阳性，并在手册上贴上灰球，并录入北京市妇幼保健网络信息系统。将筛查阳性孕妇邀请进入高危孕妇微信管理群，进行统一登记、妇科大夫专人管理、定期随访。助产机构结合初筛结果，对建档的孕产妇进行妊娠风险评估分级，及时录入妇幼信息系统。社区妇幼工作人员每天关注建册的孕产妇，发现评估动态变化及时管理、针对性指导，对所有建册孕妇进行各个时期的追访。高危孕妇增加追访次数，发现红色(高风险)孕妇，确认其就诊医院级别，及时上报区级管理办公室，保障孕妇到市级产科抢救中心就诊。对未按预约日期就诊的较高风险、高风险孕妇，3个工作日内完成对其电话或入户追访，并记录信息系统。如发现红色(高风险)孕妇失访，立即反馈区级妇幼机构。本社区连续5年高危妊娠管理率达到100%。

作为最基层的妇幼工作者，应加强妇幼人员的知识更新。孕产妇不仅仅关注胎儿健康成长，还希望获取孕期知识、心理健康、产后恢复、科学育儿等各方面知识。因此，应加强妇幼保健人员知识的培训，工作中不断学习新知识、新技能，提高妇幼医生对高危妊娠的筛查，做好高危孕妇登记、转诊、随访等工作，做好产前“爱丁堡产后抑郁量表”的筛查。追访过程中，关注孕产妇不良情绪反应，传播正确的相关知识，适当解释、开导，消除孕产妇疑惑，从而在一定程度上降低高危妊娠发生率。采取多种形式的健康教育，提高居民对高危因素的认识，尤其是备孕期妇女就开始控制体重。在各个妊娠阶段对体重异常变化加以充分重视，也会降低子代出生体重过高或过低的风险[14]。

综上所述，什刹海社区2020年建册孕妇中的高危妊娠占比很高，其中高龄、体重异常、合并疾病是主要风险因素，且多种因素混杂；注重高危因素筛查，加强孕期的追访，通过建立高危孕妇专案管理，可以降低高危因素对孕产妇的危害，保障母婴安全。