袁志英，王含必

(1.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科,国家妇产疾病临床研究中心，北京 100730；2.唐山中心医院，唐山 063000)

患者32岁，G0P0，2016年因“未避孕未孕4年，反复IVF种植失败”就诊于北京协和医院生殖中心。

平素月经规律，5～7 d/28 d，量中，痛经(+)。自2005年起痛经进行性加重，视觉模拟评分法(VAS)7～8分，需服用止痛药。2008年外院腹腔镜手术行左卵巢子宫内膜异位囊肿剔除+盆腔子宫内膜异位灶烧灼术，术中见左卵巢子宫内膜异位囊肿直径8 cm。2012年超声诊断子宫腺肌症。平素性生活规律，男方精液检查正常。曾监测基础体温及B超均提示有排卵。2013年12月外院子宫输卵管造影(HSG)：子宫及双侧输卵管显影，双侧输卵管均见造影剂入盆腔，延迟片左侧输卵管见腊肠样残留输卵管影(图1)。外院来曲唑促排卵治疗4周期有排卵均未孕。

左图见子宫及双侧输卵管显影，造影剂入盆腔；右图为24 h延迟片，箭头示左侧输卵管腊肠样残留输卵管影

2014年9月因“进行性加重痛经9年，未避孕未孕2年，HSG提示左侧输卵管积水” 于北京协和医院行宫腹腔镜手术，腹腔镜检查见盆腔广泛粘连，左附件与周围组织紧密粘连，子宫直肠窝封闭，粘连松解后通液，双侧输卵管均见美兰液流出，左侧输卵管增粗，排空延迟；宫腔镜检查未见异常。患者仍希望自然试孕，于是保留双侧输卵管。术后促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)治疗6周期后，积极试孕半年未孕。2015年3月发现甲状腺功能减退(甲减)，左甲状腺素控制甲状腺功能至适宜妊娠。2015年底开始在外院接受IVF-ET治疗，取卵2次，共获卵18枚，新鲜及冻融胚胎移植(FET)3次均未孕。

2016年就诊于北京协和医院生殖中心，要求IVF-ET治疗。2016年7月再次 HSG：子宫及双侧输卵管显影，子宫右侧壁见一小缺损，双侧输卵管均见造影剂溢出，延迟片在盆腔近中部见团块状造影剂浓聚(图2)(未处理)。再次行宫腔镜检查排除宫腔病变。2016年11月开始IVF-ET治疗，超长方案取卵10枚，受精9枚，移植2枚新鲜胚胎未孕，剩余胚胎行囊胚培养获得囊胚一枚冷冻保存。FET周期时因发现宫腔积液取消移植，重新审阅第2次的造影片考虑延迟片中所见盆腔近中部团块状造影剂浓聚为“输卵管积水”可能性大。遂于2017年3月再次行腹腔镜手术，术中见盆腔粘连严重，左侧输卵管膨大积水，伞端可见美兰液流出(图3)，右侧输卵管反复通液自根部未见明显充盈。自根部切断左侧输卵管，右侧输卵管未处理。2017年4月人工周期FET 6BC囊胚1枚，生化妊娠。后经4程取卵周期冻存胚胎，5次FET周期治疗，其间因反复胚胎停育，2018年诊断抗磷脂抗体综合征给予相应治疗。在经历了生化妊娠、胚胎停育、22-三体流产后，最终成功妊娠，现孕25周，孕期平顺。

左图见子宫及双侧输卵管显影，造影剂入盆腔；右图为24 h延迟片，箭头示盆腔近中部见团块状造影剂浓聚

箭头示左侧积水膨大的输卵管，与延迟造影片中浓聚团块相吻合

病例警示

一、IVF-ET前输卵管的评估

不孕不育近年来有逐渐上升的趋势。多种病因可能导致不孕，其中输卵管因素约占女性不孕的25%～30%[1]。自1978年IVF-ET诞生以来，越来越多的不育夫妇因此获益。IVF-ET最初被用于输卵管梗阻所致不孕，此后IVF-ET指征范围扩大，如男方精液异常、子宫内膜异位症等。对于非输卵管因素不孕而进行IVF-ET治疗的女性患者也应常规进行输卵管评估，因为可能存在未及时发现输卵管积水而影响妊娠结局的情况。然而，若因非输卵管因素行IVF-ET治疗的患者往往对输卵管评估提出质疑，即便在医生群体中，也有很多医生仍未认识到IVF-ET前输卵管检查的重要性及必要性。

1.输卵管积水对IVF-ET的不利影响：输卵管积水约占输卵管性不孕因素的10%～30%[2]，对IVF-ET结果的负面影响已被大量的临床研究证实。一项包括5 592例输卵管因素不孕患者(1 004例有输卵管积水，4 588例无输卵管积水)的荟萃分析显示，输卵管积水组的着床率、妊娠率和活产率均降低一半，流产率升高一倍[3]。目前认为输卵管积水可能通过以下几方面影响IVF-ET结局：(1)影响子宫内膜容受性：有研究表明，输卵管积水患者的子宫内膜下血管形成及血流指数显著降低，导致子宫内膜容受性受损[4-5]；(2)影响卵巢血供：积水的输卵管压迫卵巢血管，使卵巢血供减少，卵母细胞质量下降[4]；(3)机械冲刷作用：输卵管积水倒流入宫腔，对宫腔形成冲刷作用，影响胚胎着床；(4)胚胎毒性作用：输卵管积水中可能含有细胞因子、前列腺素、粘膜碎片和毒素等炎症介质，影响胚胎发育。

2.输卵管的评估方法：超声是简单易行的无创性检查方法，但只有当输卵管形态明显改变，出现“积水征”时方可经超声检查发现。目前评估输卵管的方法主要包括：HSG、子宫输卵管超声造影、腹腔镜检查、宫腔镜检查。其中HSG检查简单、经济、客观，假阴性很少，假阳性率大约为15%[6]，而且生殖医生可与放射科医生共同阅片判断输卵管的情况。另外，尤其强调要拍摄HSG延迟片，它是判断输卵管积水不可或缺的诊断依据。随着科技的不断进步，3D和4D超声逐渐普及，近年来子宫输卵管超声造影的应用也越来越广泛。文献报道4D超声造影对输卵管闭塞的诊断符合率为88.7%，远端闭塞符合率为100%[7]，但此项检查对超声医生的操作技能依赖性较大，且生殖医生无法参与结果的判断。宫腔镜下检查输卵管有其局限性，目前有一些小样本的研究报道[8]，如观察输卵管开口处液体流动情况，或注入有色液体后观察液体回流情况，诊断的准确性尚需大样本研究进一步证实。经影像学检查发现输卵管梗阻性病变或可疑病变，可进一步腹腔镜检查明确诊断并同时给予治疗。腹腔镜检查是最直观的检测手段，但相较于上述几种方法，对患者的创伤最大，因此作为不孕病因排查的最后一步。值得注意的是，即使是腹腔镜检查也存在一定的假阴性或假阳性。此例患者第一次HSG提示有“输卵管积水”，因手术中见美兰液流出，虽有输卵管增粗、排空延迟现象也未诊断为“输卵管积水”。第二次手术见输卵管形态明显改变、膨大积水，但通液时仍可见美兰液自积水的输卵管远端流出。提示我们HSG阅片时，虽见造影剂自输卵管远端流出，也不能排除输卵管积水的可能，延迟片是HSG中举足轻重的评判标准。此例患者两次HSG均在延迟片中方可见到“输卵管积水征”。同样在腹腔镜检查时，即使见到美兰液自输卵管伞端流出，也不能完全否定存在“输卵管积水”的可能。

对此患者若能在第一次手术时结合手术前HSG及手术中所见充分评估输卵管情况，积极处理输卵管，可能能够使患者免于二次手术(然而的确很难根据第一次手术中所见的输卵管形态而做出切断输卵管的抉择)。在临床中也常遇到HSG与腹腔镜检查结果不一致，如HSG显示输卵管显影良好，而腹腔镜下未见美兰液流出等情况。因此，若能在手术前认真审视HSG给出初步评估判断，同时与患者及其家属充分沟通手术中可能面临的情况，充分商讨处理对策，手术中将HSG与术中所见相结合或能得到更准确的判断，利于制定最佳手术方案，最大程度的减少对患者不必要的有创性治疗。

二、腹腔镜检查中输卵管积水的处理

目前常用的输卵管积水的处理方法有：(1)腹腔镜下输卵管切除术/近端切断术；(2)超声监测下输卵管积水抽吸术/硬化术；(3)宫腔镜下输卵管栓堵术。D’Arpe等[9]比较了腹腔镜下输卵管切除或输卵管近端切断、超声引导下抽吸输卵管积水、输卵管积水抽吸后硬化治疗、宫腔镜输卵管阻塞四种方法，结果发现输卵管近端切断术与输卵管切除术疗效相似；对于盆腔粘连不宜行腹腔镜手术的患者，使用Essure(一种节育器)进行宫腔镜下输卵管阻塞似乎是最有效的选择；经阴道的抽吸和输卵管硬化治疗是可行的选择，但其复发率高。多项研究报道，腹腔镜下切除或输卵管近端切断后可提高IVF-ET 的妊娠率和活产率[10-11]。邹闻达等[12]的回顾性分析中，输卵管积水未处理组的种植率和临床妊娠率(14.6%)最低，输卵管切除组与输卵管近端切断远端造口组的妊娠率(46.9% vs.41.9%)、流产率(8.7% vs.5.6%)无统计学差异。Xu等[13]的回顾性研究和Mete分析表明，腹腔镜输卵管切除术与输卵管近端切断术对改善IVF-ET结局具有相同的效果；而宫腔镜放置Essure装置与腹腔镜治疗相比，临床妊娠率(34.1% vs.44.0%)[RR=0.71，95%CI(0.51，0.98)]、活产率(22.2% vs.37.4%)[RR=0.57，95%CI(0.35，0.91)]均较差。综合前述研究报道可见输卵管切除或近端切断是输卵管积水患者妊娠前最适合的处理方法。对输卵管切除术的主要担忧是对卵巢储备功能的影响，目前仍存在争议。Kotlyar等[14]回顾了48篇文献，应用血清抗苗勒管激素(AMH)、基础卵泡刺激素(FSH)和窦卵泡计数(AFC)的改变以及IVF-ET反应来评价卵巢储备功能，结果显示卵巢储备没有受到显著影响。

三、胚胎移植失败后输卵管的再次评估

在腹腔镜手术处理输卵管积水的决策过程中，需考虑患者的意愿和担忧，输卵管切除术或近端切断术后失去自然受孕的可能性使部分妇女无法接受。希望自然试孕且术中评估输卵管轻度受损的患者亦可行输卵管造口术[15]，显微修复后的输卵管应需具备伞端良好、活动自如、蠕动充分、壶腹部纤毛完整排列正常的特点[16]。而输卵管造口术后积水复发率高且增加了异位妊娠的风险，需患者充分知情。因此，对曾行输卵管整形术和/或反复种植失败的患者有必要进行输卵管再次评估。二次输卵管整形明显降低妊娠率10%，且异位妊娠率高，不建议反复输卵管整形[17]。本例患者在第2次腹腔镜手术时才接受输卵管近端切断术，此前多次种植胚胎均失败，直至切断了积水的输卵管后胚胎才得以着床。

综上所述，输卵管积水通过多种机制影响妊娠，同样影响IVF-ET的成功率，因此在进行IVF-ET之前应行输卵管的评估，根据具体情况选择恰当的检查方式。腹腔镜手术前的造影检查有利于预测输卵管情况，不但便于医生在手术前与患者及家属进行充分的沟通交流，制定初步的手术计划，而且在腹腔镜术中可将手术所见与造影相结合，更利于精准的判断病情，制定最佳手术方案，使患者最大程度获益。