王欣艳，邓姗

(1.乌海市人民医院妇科，乌海 016000；2.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，国家妇科疾病临床研究中心，北京 100730)

病历摘要

患者W*，30岁，G0。因“原发不孕2年，拟辅助生殖技术(ART)助孕发现内膜多发息肉”入院。

24岁时体检发现卵巢巧克力囊肿(巧囊)，曾先后两次行巧囊穿刺吸出术，自述共抽吸700 ml囊液，是否使用硬化剂不详。平素月经规律，5 d/27～30 d，量中，无痛经。

2018年5月起尝试怀孕，一年半后因不孕曾查生殖激素六项无异常，基础体温(BBT)双相。2019年10月20日子宫输卵管造影(HSG)示子宫双输卵管显影，见碘油溢出；涂抹片未见明显积水征(自述造影过程困难，宫颈狭窄)。男方为梗阻性无精症，但治疗后穿刺有精子，已冻存。因男方因素计划行辅助生育。超声提示：子宫内膜回声不均1.1 cm，内可见多个回声，较大者0.9 cm×0.6 cm，多发息肉可能。为处理息肉并进一步评估盆腔和输卵管情况入院。

入院后择期行宫腹腔镜检查+通液术。术中见：左侧输卵管卵巢粘连包裹，粘连于阔韧带后叶(图1A)，分离粘连后可见左侧卵巢巧克力囊肿，大小约2 cm×2 cm，囊肿周边卵巢组织质硬似骨质(图1B)、凹凸不平，色灰黄(图1C)，左侧输卵管外观正常；右侧卵巢偏小，除卵泡样结构外呈固缩外观(图1D)，输卵管走形正常，伞端可见马氏囊肿，大小约0.5 cm；宫腔后壁可见息肉样赘生物，大小约1.0 cm×0.5 cm，无能量电环可推除。手术过程顺利，术后恢复平顺。术后病理：(盆腔粘连带)被覆间皮的纤维组织囊壁显慢性炎症；(右侧输卵管马氏囊肿)病变符合马氏囊肿；(左侧卵巢囊肿)子宫内膜异位囊肿；(子宫内膜息肉)增殖期子宫内膜及子宫内膜息肉。免疫组化结果：CD138(散在+)。

A：左侧输卵管卵巢部分粘连，固定于阔韧带后叶；B：左侧巧囊壁坚硬如骨片；C：左侧卵巢小巧克力囊肿；D：右侧卵巢偏小，部分固缩(箭头示)

病例警示

一、巧囊穿刺治疗的临床效果

卵巢子宫内膜异位症的抽吸术作为手术的替代方法已经被研究了很多年。多项研究得出的结论是，单纯抽吸治疗简单有效，但复发率高。腹腔镜卵巢囊肿切除术后巧囊复发率为6%～67%，而囊肿抽吸术的复发率高达28.6%～97.6%[1]。后又尝试加用多种硬化剂，包括95%乙醇、甲氨蝶呤、四环素和IL-2。乙醇硬化治疗后疼痛症状缓解或改善率为68%～96%，甲氨蝶呤硬化治疗后也有80%的疼痛症状缓解率[1]。至于子宫内膜异位囊肿硬化治疗后的复发率有15项相关的研究报告，平均随访时间6个月，乙醇硬化治疗后子宫内膜瘤复发率从0～62.5%不等，其中冲洗法(0～15 min)的复发率为0～62.5%，而囊肿原位留置乙醇法的复发率为0～13.3%[1]。四环素和甲氨蝶呤硬化治疗后的复发率分别为25%～46%和18%～26%[1]。分析使用不同硬化剂的研究结果，没有一种药物在减少囊肿复发方面优于其他药物。由于结果相似，故使用毒性最小或成本最低的硬化剂是合理的[2]。

相同的技术由不同的研究人员执行时，结果也可能会出现很大的差异，可能归因于选择标准(囊肿大小和囊肿数目)、所使用的技术(硬化剂、浓度、注射量和保留时间)和随访时间的不同。在接受乙醇硬化治疗的妇女中，存在两个或两个以上的囊肿被证明与巧囊复发率增加有关。单侧子宫内膜异位症的复发率为7.5%，2个以上子宫内膜异位症的复发率为33.3%[1]。另外，囊肿穿刺引流后乙醇留置的时间似乎很重要。乙醇硬化疗法的作用机制是细胞毒性损伤、细胞高渗脱水以及血液制品存在下的凝血和血栓形成。相应地，子宫内膜异位症细胞长期暴露在乙醇中(通过延长洗涤时间或原位滞留)很可能实现这些细胞的完全失活。因此乙醇的作用时间似乎是影响治疗效果很重要的参数之一[1]。

一项关于无水乙醇规范化治疗卵巢巧克力囊肿的临床价值的研究[3]，共计选择179例巧克力囊肿患者，随机分为观察组和对照组。观察组为90例，予以规范化无水乙醇治疗，即用空针抽吸囊液后，用生理盐水冲洗囊腔，直至抽出液清亮，计算抽出囊液量；抽取1%盐酸利多卡因10～50 ml注入囊腔，滞留1分钟抽出；而后采用7F猪尾巴引流导管穿刺置管，按照抽出囊液剂量50%计算单次注入99.5%无水乙醇剂量，快速反复冲洗3次，最后一次留滞3 min后抽出。对照组为89例，予以传统硬化治疗，即采用18～16 G针具穿刺，用5～50 ml无水乙醇反复冲洗，单次注入无水乙醇剂量不超过50 ml，反复冲洗直至抽出液清亮为止，最后一次留滞3 min后抽出。两组均在术后12月进行效果评价，以原位囊肿消失为治愈标准，研究组治愈率98%，较对照组首次治愈率(77%)有显著性差异。

尽管有上述支持性证据，但目前的临床证据总体质量参差不齐，结果也并不一致。总的来说，硬化剂的加入似乎并不能显著降低复发的可能性。因此，单纯抽吸仍应视为一种将卵巢损害风险降到最低的选择之一，特别是对于那些有生育需求，且已经接受过卵巢子宫内膜异位症手术和/或复发的患者，必要时可以进行反复抽吸。一项纳入129例患者的大型研究显示，第一次抽吸后复发率非常高(91.5%)，反复抽吸复发囊肿，第6次抽吸的复发率降至5.4%。这一结果与卵巢手术观察到的11%～32%的复发率相比似乎更有利[2]。

虽然反复抽吸预计会增加并发症，特别是出血和感染，但在已发表的研究中，累积风险令人惊讶地低，从0%到3.1%不等[2]。尽管如此，各种研究方案均要求在手术后使用预防性抗生素[2]。

二、巧囊治疗方案的选择对卵巢功能及生育结局的影响

一项系统性综述和Meta分析[1]通过8项研究评估了子宫内膜异位症硬化治疗对体外受精(IVF)结果的影响，硬化治疗后的总妊娠率从20%到57%不等，硬化治疗与手术治疗相比，术后获卵数增加，但临床妊娠率相似。在乙醇硬化治疗后，AFC和AMH的增加可能是由于减少了手术相关的卵泡和卵巢血运损伤以及原来的肿块效应。健康的对侧卵巢与增加剂量的促性腺激素刺激相结合，可以补偿获卵数和临床妊娠率。然而，这种补偿可能不适用于卵巢储备已经减少的妇女。手术切除囊肿对卵巢储备的不利影响已深入人心。相比之下，硬化疗法可能会保护已经面临卵巢储备减少风险的女性的卵巢卵泡，对卵巢储备不足的妇女更加有利。

B超引导下无硬化的囊肿穿刺术对卵巢子宫内膜异位囊肿患者的卵巢储备功能影响小于腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剥除术，两种治疗方法妊娠率接近，但B超引导下囊肿穿刺自然流产率相对高[4]。经阴道超声引导穿刺介入治疗卵巢巧克力囊肿对卵巢的储备功能仅有极短期影响，3个月后能逐渐恢复至正常状态。卵巢穿刺硬化患者卵巢功能指标，如激素水平(E2、LH、FSH)、阴道超声计数 AFC在术后1个月有轻微的变差，而术后 3个月逐渐恢复至正常水平；而腹腔镜巧克力囊肿摘除术治疗患者术后1、3个月均出现明显变差，明显差于前者[5]。在另一项研究中，将236例巧囊患者分成两组，实验组行单纯抽吸并体外受精，对照组不抽吸行体外受精；实验组胚胎质量较好，植入率和临床妊娠率较高，自然流产较少[2]。

尽管介入穿刺的方法对保护卵巢的储备功能比手术更有利，但对于合并不孕的初治患者而言，腹腔镜组术后妊娠率还是高于介入组[5]。腹腔镜手术的优点是能在镜下直视操作，视野清晰，能完整剥除囊肿并全面检查盆腔，清除微小病灶及分解粘连，同时还可行美蓝输卵管通液术进行疏通。另外，多房囊肿也是以腹腔镜手术作为首选[5]。