王文霞，钱胜，朱程，郑克，惠李

失眠是以频繁而持续的入睡困难和(或)睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍[1]，也是临床上最常见的睡眠障碍类型，多数失眠有慢性化趋势。学界以前认为失眠是躯体和精神疾病的并发症状或结果，近年来有将失眠列为精神疾病独立诊断的趋势。美国《精神疾病诊断与统计手册》第5版(DSM-5)将原发性失眠和继发性失眠诊断合并，提出失眠障碍(insomnia disorder，ID)这一诊断类别[2]。新近研究发现失眠是各年龄段人群自杀的一个稳定的独立预测因素，亦即失眠增加了自杀风险。失眠是抑郁障碍等精神疾病的危险因素。与不失眠的人群相比，失眠人群的自杀率更高[3]。探讨失眠与自杀的关系以及中间潜在因素的影响路径，对自杀预防有重要意义。

1 失眠与自杀关系的实证研究

自杀学认为自杀的风险因素较为复杂，包括社会、心理、文化和生物因素，普通人群也存在自杀意念或自杀尝试。并非所有的抑郁障碍都伴有失眠症状，且失眠症状不会随着抑郁障碍的缓解而消失，可推测失眠与抑郁障碍的发生各有独立性[4]。近来有累积证据发现失眠与自杀存在较为稳定的关联，且独立于其他的精神症状外。Bernert等[5]发现，睡眠可作为大学生自杀风险的潜在标记物以及潜在治疗靶标。Miller等[6]认为失眠可作为自杀风险和症状严重程度的标志。Chiu等[7]认为睡眠问题的频率和自杀死亡间呈现剂量-效果关系。Sun等[8]采用心理解剖法进行研究，显示失眠是自杀的独立预测因素，精神障碍调节了失眠和自杀的关系，建议对存在自杀风险者进行失眠评估和治疗。

2 失眠和自杀关系的影响因素

2.1 抑郁在失眠与自杀间的作用 失眠被公认为是抑郁的风险因素。研究者之前对失眠和自杀的相关性存在质疑，认为两者可能是伪相关。质疑的假设为失眠是抑郁的常见症状之一，抑郁是自杀的公认风险因素之一，因此推测是抑郁症状而非失眠才是自杀的风险因素。但Meta分析显示，在统计控制了抑郁障碍及其他症状如抑郁心境和无望程度之后，失眠和自杀的相关性依然存在[9]。Bernert等[10]进行Meta分析发现失眠、睡眠质量差、噩梦均能显著和独立地预测自杀风险。Lopes等[11]以抑郁障碍患者为被试，发现报告伴有睡眠障碍比未伴随睡眠障碍的抑郁障碍患者呈现更多的快感缺乏、易疲劳、绝望和自杀行为。

Perlis等[12]发现抑郁在失眠和自杀的关系中无调节作用。Ribeiro等[13]发现失眠能够预测1个月后的自杀行为，抑郁则无此预测作用。May等[14]的Meta分析表明，抑郁是自杀意念的稳健预测指标，但抑郁对自杀行为无预测作用。综上推测失眠可能通过影响抑郁，间接影响自杀意念，同时直接影响自杀行为。一种研究思路是细分抑郁症状的维度(如认知情感症状和躯体化症状)和自杀的类型(如自杀意念、自杀计划、自杀准备、自杀行为、自杀未遂、自杀死亡等)分别考察各维度在失眠和自杀关系间作用，照此思路，Norr等[15]发现认知情感症状能够在焦虑敏感性和和自杀意念间起中介作用，而躯体化症状则无此作用。另需注意失眠和抑郁并非简单的单向关系，证据偏向支持失眠和抑郁障碍存在双向病程关系[16]。

2.2 噩梦的中介作用 噩梦是独立于精神症状之外的另一预测自杀行为的因素。尽管有争议，但噩梦和自杀存在强相关关系已被重复验证。Nadorff等[17]发现失眠和噩梦的强度能够独立预测自杀风险，且噩梦比失眠的预测力和效应值更强。噩梦和自杀意念相关联，抑郁障碍患者的失眠和噩梦均与自杀意念显著相关[18]。Susánszky等[19]研究发现，当噩梦和对睡眠的不合理信念和态度(dysfunctional beliefs and attitudes about sleep，DBAS)同时作为多重中介变量，失眠和自杀的关系就消失了。失眠和噩梦经常共病焦虑障碍、抑郁障碍和创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder，PTSD)，因此探讨失眠和自杀的关系需要同时考虑焦虑、抑郁、PTSD等对自杀的影响路径。有几种假说可解释噩梦与自杀意念的关联：噩梦会带来苦恼、不幸和恐怖的心理体验，且噩梦具有不可预测性，这种痛苦体验可能直接导致自杀意念的产生；噩梦带来睡眠中断和睡眠剥夺，因此也可能导致自杀意念。另外，噩梦的梦境可能与创伤事件的暴露、PTSD或精神病理的其他形式相关。Bernert等[20]提出噩梦影响自杀的理论解释，认为噩梦和失眠会扰乱睡眠中的情绪调节过程，因此对精神病理造成潜在、消极和长期影响，进而影响失眠和自杀间的关系。需注意失眠、噩梦和自杀间的关联可能不适用于儿童。

2.3 绝望的影响 部分失眠患者对睡眠问题的持续存在感到绝望，绝望反映了个体对未来的消极归因的认知风格和对前景的无助感。这是自杀意念、自杀企图的重要预测因素[21]。绝望可能是慢性失眠的维持因素，也是压力导致自杀行为的潜在机制。失眠的认知理论模型认为，个人过分担心自己的睡眠障碍和失眠将影响健康和日间功能，这些认知可能导致对睡眠的非建设性信念和态度，使得睡眠焦虑和元担忧得以保持，强化了“努力让自己睡眠”的行为进而产生负面后果。睡眠是基本的生理需要之一，若该需要未得到满足，绝望感随之而来。失眠症状的慢性化导致绝望增加，对有自杀意念者而言，对睡眠问题的绝望还可导致后续的泛化绝望。

2.4 认知缺陷和冲动 Chamberlain等[22]在排除抑郁症状影响后，发现认知缺陷仍是年轻人和老年人自杀行为的风险因素。认知缺陷包括问题解决能力不足、决策技能下降、认知僵化和认知抑制等。和睡眠正常者相比，失眠者在诸多认知功能领域如情景记忆、问题解决、工作记忆操作与保持存在损害，效应量在轻微到中等之间。失眠者存在轻度到中等的注意加工过程损害，如选择反应时、信息处理和注意选择。Schmidt等[23]研究发现失眠和两种冲动性成分相关联：紧迫感和为缓解负性情绪而倾向于冲动行事、缺乏恒心和毅力，这两者也是自杀的风险因素。疲劳、焦虑敏感、PTSD也可能是失眠和自杀关系间的影响变量。

3 失眠与自杀关系的生化机制

3.1 5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)的作用 5-HT对入睡和睡眠维持具有重要影响。5-HT系统通过促进和维持慢波睡眠进而调控睡眠-觉醒节律。5-HT和睡眠关系较为复杂，一般认为5-HT神经元能够诱导睡眠。一个支持性的证据是5-HT的前体左旋色氨酸有助于睡眠，5-HT的再摄取抑制剂则恶化睡眠。在自杀尝试者中，5-HT系统功能异常较为常见，生化研究发现自杀尝试者的5-HT功能降低的直接证据是：自杀致死者和对他人暴力行凶的死者脑脊液中5-HT的主要代谢产物羟基吲哚乙酸(5-HIAA)的水平降低[24]。在排除精神障碍的影响后，5-HT系统异常仍是自杀行为的独立预测因素。该关联在采用暴力方式进行自杀者中更加明显，采用暴力方式自杀可能反映了个体的冲动性或攻击性，而冲动性或攻击性恰与5-HT系统有关。Pompili等[25]发现和未伴随失眠症状者相比，伴有失眠的自杀尝试者更倾向于选择暴力的自杀方式。此外，自杀未遂和自杀死亡者与缺乏自杀史者相比，突触前5-HT脑转运蛋白结合电位减弱[26]。失眠导致突触前5-HT的转运体以及突触后5-HT受体的敏感性和密度发生了长期改变，使得大脑5-HT的功能异常，因而增加了自杀风险[27]。值得注意的是，Russell等[28]发现睡眠维持困难是唯一的失眠显著预测自杀的症状，也可认为5-HT功能障碍、冲动以及致命的自杀企图有关。5-HT的紊乱又与过去的自杀意图，将来的自杀预测和已经完成的自杀关系密切。

另外，失眠影响前额叶皮质的5-HT功能，前额叶皮质是大脑执行功能区，5-HT的不足会导致其决策能力下降[29]。基于5-HT系统和失眠、自杀的关联，有理由假设5-HT系统异常是失眠与自杀关系间的生物学中介因素。尽管5-HT的功能低下并不是自杀的直接原因，但5-HT功能低下增加了暴力冲动性，减弱了决策能力，因而降低了自杀行为的阈限。决策过程中的缺陷可能窄化个体的认知范围，使得自杀成为消除强烈心理痛苦的唯一办法。

3.2 过度唤醒 一种理论观点认为原发性失眠是过度唤醒状态。这种过度唤醒横跨日周期，失眠带来的睡眠剥夺导致下丘脑-垂体-肾上腺轴(the hypothalamic-pituitary-adrenal axis,HPA axis)能失调。皮质醇是自杀、特别是应激相关的自杀风险的潜在生物标记物。应激激活HPA轴，引发促肾上腺皮质激素和皮质醇大量释放，进而导致患者过度敏感和过度觉醒、快速动眼睡眠(rapid eye movement sleep，REM)改变和自杀。失眠、噩梦、自杀三者的共同特征是过度唤醒和HPA轴功能异常。考虑到噩梦通常发生在REM阶段，未来研究在探讨噩梦和自杀的关联时，需要细分噩梦是发生在REM阶段的真实梦境还是非REM阶段的抑郁认知。

4 失眠与自杀关系的理论解释

自杀是涉及生物、心理和社会的多因素复杂行为。有多种理论模型来解释自杀，如压力易感扩展模型、自杀人际理论、自杀行为的认知模型、自杀图式评估模型、心理痛苦三因素模型等。尽管自杀意念是预测自杀行为的重要因素，但相较自杀意念，自杀行为更为直接和严重。据此，自杀意念向自杀(企图)的转变机制是研究趋势，在多种自杀理论模型下探讨两者的关系将使研究向纵深发展。

自杀行为的压力易感扩展模型认为，睡眠不足和夜间觉醒可能导致额叶功能的下降，失眠能够导致决策功能受损，问题解决能力下降，认知功能损害，言语和视觉记忆功能衰减[30]，进而增加冲动行为，上述结果将提高自杀风险。可能的心理机制是：失眠导致精神障碍患者认知窄化和僵化，缺少有效的问题解决策略，自杀成了近乎唯一的选择。

自杀人际理论认为，自杀风险的发生有3个相互作用的关键因素：挫败的归属感、知觉到的累赘感和实施自杀的能力。该理论认为，失眠可能增加孤独感和挫败的归属感。例如，在睡觉时间内保持清醒会带来内心孤独体验。失眠还会影响患者日间功能，进而降低人际交往动机或人际交往技能并增加社会孤立感。挫败的归属感能够独立预测自杀，且在失眠和自杀的关系间起中介作用[31]。

自杀的心理痛苦模型认为，心理痛苦是自杀的原因，自杀的目的是为了摆脱心理痛苦。根据睡眠能够帮助记忆和遗忘的理论假设(sleep-to-remember,sleep-to-forget hypothesis，SRSF)，REM具有下调情绪记忆中的消极效应、巩固陈述性事实、增加现实检验能力的作用。原发性失眠患者在面对消极刺激时比正常被试情绪唤起更多，这一证据支持了SRSF假设[32]。过度的情绪唤起可能调节失眠和自杀间的关系。但SRSF理论假设仅获得部分支持。基于睡眠对情绪调节有重要作用，可能的假设是：失眠带来情绪调节紊乱和情绪过度唤起，加重心理痛苦感，进而增加自杀风险。失眠与自杀间的心理变量还包括疲劳、绝望、DBAS以及问题解决能力不足。McCall等[33]发现DBAS和绝望均能独立预测自杀意念。

5 小结与展望

累积证据表明失眠是自杀的独立预测因素，失眠可作为自杀高危因素或风险信号之一，规范化的药物治疗和失眠认知行为治疗对失眠、抑郁以及噩梦的疗效确切，因此睡眠卫生宣教和睡眠医学干预可能阻断失眠和自杀之间的关系，进而降低自杀风险。提示对于有自杀意念的患者，临床医师应积极治疗其失眠症状。需注意某些助眠药物本身也可能与自杀意念、自杀计划有关，需要医护人员权衡利弊，动态量化评估失眠者的自杀风险。

失眠和自杀的关系研究有3个问题值得探讨：一是尽管有大量研究证实失眠和自杀意念和行为存在相关，但研究采用的失眠和自杀的诊断分类、测评工具不统一。使用DSM-5的失眠障碍分类和评估方法、权威的自杀学分类和命名对研究的一致性将有裨益。二是横断面研究多，追踪研究相对少，且两者关系间的潜在机制仍缺乏足够资料。失眠和自杀的关系较为复杂，存在诸多中介变量或调节变量。尽管有大量证据表明失眠能预测自杀，但探究两者关系间的潜在因素研究仍显不足。应用高级统计方法如协方差分析、调节效应和中介效应的检验、层次回归分析、结构方程模型等将有助于发现潜在变量的影响路径。三是在DSM-5的分型和维度框架下，作为失眠障碍上一层分类的睡眠——觉醒障碍和自杀的关系可能对临床指导价值更大。鉴于失眠和自杀均有细分确定类型，探讨失眠的与自杀细分确定类型的关系，或可得到更为详细的预测因素。