邝启杰，周素妙，郑咏俊，李璇子

1 病例

患者，男，31岁，因“反复心情差2年，伴自杀未遂1 d”于2019年7月30日入院。患者2017年初表现心情差，持续至2018年初于当地诊断“抑郁症”，予抗抑郁药治疗后好转(具体欠详)，服药至2019年3月自行停药。2019年7月20日病情复发，再次出现心情差，伴失眠、胃纳差等，入院前1 d自杀未遂。入院查体无异常。精神检查可引获心境低落、兴趣减退、快感缺失等抑郁综合征。甲状腺功能、血生化、头颅CT及脑电图等检查未见异常。汉密尔顿抑郁量表-17项(HAMD-17) 26分。诊断为“复发性抑郁障碍”，予“氟西汀20 mg/d”治疗。入院3 d后，患者出现心境高涨、兴奋话多、夸大妄想等躁狂综合征表现，抑郁症状与躁狂症状在同一天内快速转换。考虑患者存双相障碍可能，停用氟西汀，改用丙戊酸(VPA)钠缓释片0.5 g/d、奥氮平5 mg/d治疗；入院6 d分别加至1 g/d及10 mg/d；入院9 d，奥氮平加至15 mg/d；入院12 d，患者出现手抖；入院13 d，手抖加重，伴反应迟钝及言语减慢，意识狭窄，仅能简单对答，指鼻试验、闭目难立征完成欠佳，腱反射活跃，考虑为药源性过度镇静，予补液促排后好转；隔日清晨患者再次反应迟钝，呕吐胃内容物一次，意识狭窄，定向错误，存持续言语，难以深入交流。双瞳孔对光反射稍迟钝，腱反射减弱，肌张力降低，格拉斯哥评分12分，考虑为VPA不良反应。查血清VPA浓度103.26 μg/ml，血氨71 μmol/L，脑电图见全脑弥漫性慢波，头颅MRI、自身免疫性脑炎谱及其余生化检查未见异常。诊断为“VPA所致高血氨脑病(VHE)。”立即停用VPA缓释片、补液促排等对症处理。停药2 d后，患者意识恢复，格拉斯哥评分15分，HAMD-17评分9分，查体无异常，复查血氨浓度 57 μmol/L；……