杨 永，吕 巍，顾 军，季航宇，储 波

随着人口老龄化的加剧，骨质疏松症患者不断增多，随之出现的骨质疏松性骨折已经成为全球重视的公共卫生问题。全世界骨质疏松性骨折的发病人数每年超过890万，其中骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)患者占40%[1]。典型的椎体压缩性骨折可经过X线检查确诊，但部分患者临床症状不典型，X线和CT检查可能无法发现骨折征象，易造成漏诊和误诊，甚至部分患者经MRI确诊骨折椎体节段与X线检查所示节段不相符，可造成治疗节段错误的严重后果，责任椎体的确定是OVCF诊治过程中的关键步骤。我院2018年5月—2021年1月共收治经MRI确诊的OVCF 201例，其中3例首诊X线检查未见椎体有明显压缩性骨折征象，10例经X线检查发现有椎体压缩性骨折，完善椎体MRI后发现同时合并其他节段椎体压缩性骨折，1例经MRI检查明确的责任椎体与X线所示节段不相符；X线初诊漏诊率为6.47%(13/201)，误诊率为0.50%(1/201)。本研究探讨OVCF的临床及影像学特点，分析漏误诊原因，总结防范漏误诊措施，以提高临床医生的诊治水平，减少医疗风险。现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组14例中，男3例，女11例。年龄55～86岁，平均70.29岁；病程1～60 d，平均15.07 d；漏诊病例中漏诊单椎体骨折9例，2个椎体骨折3例，3个椎体骨折1例；椎体的分布：胸11椎体3个，胸12椎体1个，腰1椎体3个，腰2椎体3个，腰3椎体3个，腰4椎体4个，腰5椎体3个。X线检查未见椎体骨折,MRI检查发现椎体骨折3例;X线检查发现有椎体压缩性骨折，MRI检查发现同时合并其他节段椎体骨折10例;X线检查发现椎体楔形变，MRI检查发现椎体骨折节段与之不相符合1例。

1.2临床表现 本组均以腰背部疼痛来我院骨科门诊就诊，致伤原因为扭伤4例，跌伤6例，无明确外伤史4例，来院就诊时间为腰背部疼痛后1～60 d。查体发现腰背部叩击痛阳性，均行腰椎X线及相应楔形变椎体的CT检查，入院前完成腰椎MRI检查11例，入院后完成腰椎MRI检查3例，均收入院手术治疗。

1.3漏误诊情况 本组漏诊13例，误诊1例，误诊时间为3 d。误诊患者经门诊X线检查发现椎体楔形变，体检有腰背部叩击痛，拟椎体压缩性骨折收入院手术治疗；入院后完善MRI检查发现该椎体为陈旧性骨折，责任椎体为相邻节段椎体。

1.4确诊和治疗 所有病例术前均完善腰椎MRI检查，结果均发现T1低信号，T2高信号，STIR序列高信号的椎体节段，结合查体该节段椎体棘突叩击痛阳性，确定为责任椎体，对该椎体行经皮椎体成形术/经皮椎体后凸成形术(PVP/PKP)治疗[2-3]。

1.5误诊病例 女，68岁。因腰背部外伤疼痛、活动受限2周入院，在门诊检查X线示，腰2椎体楔形变。患者腰背部疼痛较剧，拟收入院手术治疗。入院后查腰椎MRI发现腰2椎体STIR序列无明显高信号，而在该椎体下方的腰3椎体T1低信号，T2高信号，STIR序列高信号，经再次仔细查体后发现腰3椎体棘突叩击痛阳性，从而确定腰3椎体为腰背部疼痛的责任椎体，确诊为腰3椎体压缩性骨折，行PKP术后患者腰背部疼痛缓解，术后第2天即可下地行走。

2 讨论

2.1临床特点 骨量减低、骨细微结构破坏是骨质疏松的特点，会导致骨脆性增加、骨强度减低，易发生骨折[4]。轻微外力即可造成骨质疏松症患者的骨折，在女性中更为常见，OVCF发病率随年龄增加而增加。OVCF患者一般有轻微的外伤史，甚至没有明确的外伤史，主要症状为程度不同的腰背部疼痛，发病早期常无法及时就诊，易造成漏诊和误诊，从而对老年人的身心健康和生活质量造成严重影响[5]。本组14例从出现症状到就诊时间为1～60 d，50%的患者为伤后2周才就诊，最长为60 d。

2.2影像学特点 X线是腰椎骨折的首选检查方法，可以明确诊断多数腰椎骨折；CT在显示椎体结构、椎体及附件微小损伤方面具有优势[6]。OVCF多系低能量损伤，椎体形变不如爆裂性椎体骨折明显，甚至有些患者无明显的椎体高度丢失。X线检查有时不能明确诊断，在隐匿性骨折诊断方面，CT检查具有分辨率高的优势，尤其是CT三维重建可以发现细微的骨皮质中断。但是，若致伤力没有达到可导致骨皮质断裂的程度，CT检查无法诊断骨小梁骨折、水肿及椎体内出血[7]。国内一项研究报告显示，CT检查对椎体骨折的漏诊率可达54.27%(89/164)[8]。有学者报道，临床中也有部分OVCF患者外伤史不明确、症状不典型，甚至出现腹部不适、胸肋部疼痛等症状，X线和CT检查呈阴性结果，极易造成漏诊和误诊[9]。MRI可以弥补X线和CT检查的不足，能够很好地观察组织结构中水含量情况，OVCF后椎体骨质挫伤、出血、水肿，均可以通过MRI检查发现，提高了诊断的准确度[10]。新鲜骨折椎体内存在水肿，MRI可通过不同序列的特征性变化准确分辨骨折新鲜程度，水肿在T1和T2加权成像中分别呈低信号和高信号，特别是在STIR序列中呈高信号具有特异性[11]。OVCF后T1和T2加权成像中呈现的不同信号，以及特异性的STIR序列，对于通过MRI判断骨折发生的时间具有很大帮助[12]。在鉴别OVCF和骨转移瘤椎体骨折方面MRI也有明显优势[13]。部分患者体内有金属异物或金属置入物，无法行MRI检查时，SPECT-CT是一种可靠诊断方式，据回顾性统计分析，SPECT-CT也可准确的判断腰背部疼痛的责任椎体[14]。

2.3治疗及预后 卧床休息和其他保守治疗是部分老年OVCF患者的选择，但这种方法通常会导致骨量进一步减少，骨质疏松病情恶化，引起下肢深静脉血栓形成、压疮、尿路感染、肺炎，以及其他长期卧床相关并发症的发生率明显升高，降低了患者的生活质量，甚至危及生命。据文献报道，OVCF患者4年内的病死率高达49.4%[15-16]。Blasco等[17]报道了部分OVCF患者选择保守治疗，6个月后才能明显改善生活质量。Leali等[18]研究结果显示，OVCF患者PVP术后24 h内疼痛程度下降显著，身体功能有明显的改善。汪培涛等[19]研究认为，对于OVCF患者，PVP/PKP比保守治疗在缓解腰背部疼痛方面效果更好，能够显著提高患者生活质量，改善身体功能。PVP以及在此技术基础上改进的PKP是治疗OVCF的一种非常重要的方法[20-22]。甘琨生等[23]通过回顾性分析75例OVCF手术患者的临床资料发现，PVP与PKP均可以有效缓解患者的临床症状，但对伤椎前缘相对高度恢复、后凸畸形改善的效果方面PKP较PVP更好，而且PKP还能降低骨水泥渗漏风险。本组患者腰背部疼痛较剧烈，因保守治疗需要长期卧床，与患者及家属沟通后均选择手术治疗，术后患者腰背部疼痛缓解，第2天即可下床活动，临床效果满意。

2.4漏误诊原因分析 ①典型的OVCF在X线检查中可表现为椎体高度的减低、骨皮质的断裂，门诊多数OVCF可通过X线检查确诊，所以X线检查是骨科门诊腰背部疼痛检查的首选。但骨质疏松患者骨量减少，X线显示骨质密度减低，部分OVCF患者椎体形变轻微，以致X线检查无法发现明显的椎体压缩和骨皮质断裂征象，造成漏诊。②OVCF患者一般年龄偏大，致伤原因为低暴力损伤，甚至部分患者无明确的外伤史，未引起接诊医生的重视，没有进行详细的影像学检查。有些患者因腰背部疼痛无缓解复诊进一步检查才明确OVCF诊断，导致漏诊。③部分OVCF患者同时合并其他导致腰背部疼痛的疾病，接诊医生没有经过认真的鉴别诊断，将腰背痛原因笼统的归结为腰椎退行性病变等骨科门诊常见疾病进行治疗，导致误诊。④接诊医生没有注意到X线上的形变椎体和OVCF责任椎体可能不一致的问题。患者X线检查发现明显的椎体楔形变，如果没有对该节段椎体行进一步的MRI检查判断其是否为陈旧性骨折，或没有认真查体判断该节段椎体是否为OVCF责任椎体而对该楔形变椎体进行治疗，可能导致误诊误治。⑤部分OVCF患者同时存在多节段椎体骨折，但不同骨折节段椎体形变程度不同，接诊医生经X线检查发现明显形变的OVCF椎体后，如果没有认真查体，未进一步行MRI检查，可能会漏诊同时存在的其他OVCF椎体节段。

2.5防范漏误诊措施 为进一步降低OVCF的漏误诊率，需注意以下几点：①临床医生应提高对OVCF的认识，明确其常见临床表现。遇到门诊老年腰背部疼痛患者时，无论有无外伤史，都要想到OVCF的可能，需仔细查体，必要时进一步检查。②对持续性腰背部疼痛的老年患者，即使X线检查阴性，也要进一步行椎体MRI检查，排除X线和CT检查阴性的OVCF。③即使X线检查明确某一节段椎体的OVCF，术前也必须完善腰椎MRI检查，排除同时合并其他椎体OVCF，避免漏诊。④门诊腰背部疼痛患者X线发现椎体楔形变，需要进一步完善腰椎MRI检查，判断椎体楔形变是否为陈旧性损伤，明确责任椎体，避免治疗节段的错误。