肖 丽， 咸建春

泰州市人民医院 肝病科， 江苏 泰州 225300

在目前已颁布的慢性乙型肝炎(CHB)防治指南中，免疫耐受期患者通常不建议进行抗病毒治疗。但随着技术的进步，认识的提高，这一观念也面临着挑战。以下针对免疫耐受期患者是否需要抗病毒治疗，从抗病毒治疗目标、HBV相关肝细胞癌(HCC)发生的风险因素、当前治疗策略的获益及安全性等方面进行讨论。

1 免疫耐受期患者缺乏启动抗病毒治疗并达到治疗目标的依据

严格的免疫耐受期患者的肝组织无明显炎症坏死或纤维化，是否会增加“肝硬化失代偿、HCC和其他并发症”发生的风险存在争议，因此缺乏启动抗病毒治疗的依据。一项荟萃分析[1]显示，在<18岁的免疫耐受期患者中，抗病毒治疗后HBsAg血清转化、肝硬化或HCC发生的长期受益未得到证实。另一项研究[2]显示，免疫耐受期患者和对抗病毒药物有病毒学应答的患者5年和10年的HCC累积发生率相似。虽然韩国的一项包含4535例患者的回顾性队列研究[3]显示了与上述不一致的结果，但这项研究的免疫耐受期患者可能存在错误分类的情况，被纳入免疫耐受期组的患者不排除可能是免疫活动期患者。

2 减轻肝组织炎症坏死是延缓和减少HBV相关不良事件的基础

对于慢性HBV感染者，非肝硬化者HCC的年发生率为 0.5%～1.0%，肝硬化患者的HCC年发生率为 3%～6%，肝硬化、合并糖尿病、直系亲属中有肝癌者、血清 HBsAg 高水平、接触黄曲霉毒素等均与肝癌高发相关。 尽管在没有肝硬化的情况下HBV可以引起HCC，但70%～90%的HBV相关HCC发生在肝硬化的患者中[4]。因此，及时发现并控制肝组织炎症坏死与纤维化增生，即可延缓与减少肝硬化与HCC的发生。

3 “HBV DNA高滴度与HCC高风险相关”的本质可能是免疫激活

REVEAL-HBV的队列研究[5]表明，HBV DNA的高滴度与HCC的高风险有关，但其后续的研究[6]显示，与那些持续HBV DNA水平>107拷贝/ml的患者相比，在105～107拷贝/ml(约4～6 log10IU/ml)水平的HBV DNA患者发生HCC的风险更高。事实上，在年轻免疫耐受期患者中经常出现非常高的病毒滴度(>8 log10IU/ml)，通常不被认为是HCC的危险因素。相反……