林炳亮

中山大学附属第三医院 感染科， 广州 510630

传统观念认为免疫耐受期患者的病情是良性的，不会导致不良预后，不推荐抗病毒治疗。但是随着研究的深入以及防控理念的改变，这种观念面临极大的挑战。

1 免疫耐受期的概念

慢性HBV感染的自然史很复杂，根据患者感染病毒与宿主免疫状态及其相互作用对肝脏的影响，传统上分为4个期，即免疫耐受期 (慢性HBV携带状态)、免疫清除期 (HBeAg阳性慢性乙型肝炎)、免疫控制期 (非活动性HBsAg携带状态)和再活动期(HBeAg阴性慢性乙型肝炎)。国际上几个权威慢性乙型肝炎的指南[1-4]基本上是以HBsAg感染半年以上，HBeAg阳性，高水平的HBV DNA，ALT正常，肝组织学无或轻微炎症、纤维化作为免疫耐受期的特征，但是重要指标的表述却有所不同。ALT作为肝脏炎症反应最敏感的指标，ALT处于正常范围或轻微升高作为“免疫耐受期”主要标准。但是，纵观各个国际指南，对ALT的正常水平的界定却有不同，男性从30～50 U/L，女性从19～40 U/L不等。有研究[5-6]提示ALT处于“正常范围”内，约有30%患者肝脏病理提示中到重度炎症和纤维化。另外，ALT正常只能代表检测时的水平，不能排除在非检测期间ALT的不正常波动。所以，即便ALT处于正常范围，并不代表没有免疫活动，如果以之作为启动治疗的指标，可能会错失治疗的良机，延误病情。HBV DNA定量作为另一个重要的指标，各个指南制定的标准也不一致，从1×106IU/L到>2×107IU/L不等，但相关标准是否真的反映“免疫耐受”状态，是缺乏大样本的循证医学证据的。传统意义上的……